趙建夫 劉愛菊 陳淑顏

1.河北省臨城縣老干部門診部內科，河北臨城054300；2.河北省臨城縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北臨城 054300

妊娠合并乙型病毒性肝炎由乙型肝炎病毒感染所致，臨床上對母嬰影響均較大。妊娠與肝炎互有影響，既要保障孕婦、胎兒安全正常又要對病毒性肝炎進行治療和控制，臨床用藥應特別謹慎。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會會議通過，并詳告患者治療用藥情況和簽署知情同意書，于2004年1月～2012年3月應用蚤休、古拉定聯(lián)用治療妊娠合并乙型病毒性肝炎患者，療效明顯，用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年1月～2012年3月診治妊娠合并乙型病毒性肝炎患者72例，年齡22～34歲，平均25.6歲，孕期11～28周，初產(chǎn)婦45人，經(jīng)產(chǎn)婦27人，感染史不詳，均無并發(fā)癥，隨機分為臨床組（蚤休、古拉定治療）36例，對照組（拉米夫定、古拉定治療）36例。診斷標準：按照2000年第6次全國傳染病寄生蟲病學術會議修訂的診斷方案[1]：檢測項目:肝功能、乙肝病毒血清標志物測定；臨床癥狀體征有發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力，肝區(qū)不適或隱痛，肝區(qū)壓痛等；B超示肝臟正常或輕度腫大；均為來自農(nóng)村患者。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 草藥蚤休12g（安徽亳州宇康醫(yī)藥有限公司），沸水適量浸泡15min，倒掉浸泡水，用砂鍋加入清水500mL浸泡10h，微火熬煎；把煎好藥液分成2份，早晚各1次飲服，每日1劑。1個月為1個療程，兩個療程之間停用7d，用藥時長為5～10個療程。古拉定（意大利斯德大藥廠，H20040005）粉針劑1.2～1.8g，溶解后入10%葡萄糖溶液200mL靜脈點滴，每日1次；3周為1個療程，一般應用1～3個療程。拉米夫定片[葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，H20030581]100mg口服，每日1次，至少應用12個月。

1.2.2 血清學檢測正常參考值[2]（1）肝功能測定：谷丙轉氨酶（ALT）5～ 40U/L，谷草轉氨酶（AST）5～ 40U/L，總膽紅素（TBIL）3.0～ 20.0μmol/L，直接膽紅素（DBIL）：1.7～8.0μmol/L。（2）乙型肝炎血清標志物測定：HBsAg＜ 0.5ng/mL，HBsAb＜ 10mIV/mL，HBeAg＜ 0.5PEIU/mL，HBeAb 0～ 0.2PEIU/mL，HBcAb 0～ 0.9PEIU/mL。

1.2.3 療效判定標準[3]（1）治愈：臨床癥狀消失，肝區(qū)無壓痛、叩擊痛，肝臟B超正常，肝功能測定正常，病毒性標志物陰轉，維持1年以上。（2）顯效：臨床癥狀消失，肝區(qū)無壓痛、叩擊痛，肝臟B超正常，肝功能測定正常，病毒性標志物測定有臨床意義。（3）好轉：臨床癥狀基本消失，肝區(qū)有壓痛、叩擊痛，肝功能測定基本正常，病毒性標志物測定有臨床意義。（4）無效：臨床癥狀存在，肝區(qū)壓痛、叩擊痛，病毒性標志物測定有臨床意義。

1.2.4 孕圍期和不良反應監(jiān)測 按孕圍期指標進行定期檢查[4]，包括孕婦生理變化、胎兒發(fā)育以及藥物所致不良反應等。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前肝功能數(shù)據(jù)對比結果

臨床組、對照組治療前肝功能主要數(shù)據(jù)明顯高出正常值，具有顯著臨床意義，是診斷肝炎的重要依據(jù)。兩組治療前肝功能各項指標對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組治療12個月，化驗肝功能各項結果在正常范圍，各項指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 治療前兩組肝功能主要數(shù)據(jù)對比（± s）

表1 治療前兩組肝功能主要數(shù)據(jù)對比（± s）

項目 n ALT（U/L）DBIL（μmol/L）臨床組 36 110.2±11.3 42.6±3.8 22.6±2.5 9.5±2.0對照組 36 105.3±11.8 39.6±3.6 22.1±2.9 9.1±2.6 t 1.213 1.101 1.120 1.132 P 0.162 0.185 0.173 0.181 AST（U/L）TBIL（μmol/L）

表2 治療12個月兩組肝功能主要數(shù)據(jù)對比

2.2 兩組治療前乙肝五項血清標志物數(shù)據(jù)對比和兩組治療后（12個月）乙肝五項血清標志物數(shù)據(jù)對比

臨床組、對照組治療前乙肝五項血清標志物定量測定超出正常值，具有重要臨床意義，是判定乙肝的主要依據(jù)。兩組治療前HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb對比和兩組治療 12個月 HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb對比（P＞0.05）。見表3。臨床組、對照組各自治療前后HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前、治療12個月乙肝血清標志物測定對比

2.3 兩組孕圍期指標和不良反應情況

臨床組：孕婦及胎兒生理指標正常，足月順娩，未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、缺陷，產(chǎn)后出血2例（5.56%）,無一例早產(chǎn)、孕婦圍生兒死亡，無不良反應和并發(fā)癥發(fā)生。對照組在上述指標中死胎1例（2.78%），早產(chǎn)1例（2.78%），產(chǎn)后出血2例（5.56%）。綜合上述用藥后指標及臨床癥狀、體征緩解情況，臨床組：治愈24例（66.67%），顯效10例（27.78%），好轉2例（5.55%）；對照組：治愈21例（58.33%），顯效13例（36.11%），好轉2例（5.55%）。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

妊娠合并乙型肝炎是產(chǎn)科常見的傳染病之一，臨床用藥上既要有良好療效又要保障孕婦胎兒安全。國內外學者進行了臨床研究和總結，現(xiàn)階段拉米夫定是治療乙肝的首選藥物，臨床效果良好。拉米夫定是具有強大抑制病毒復制作用的新一代胞嘧啶核苷類藥物，有助于控制乙型肝炎，降低母嬰并發(fā)癥和HBV母嬰傳播的發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)相關的嚴重不良反應和對生殖過程、胚胎毒性及新生兒發(fā)育的影響[5]；古拉定參與體內三羧酸循環(huán)及糖代謝，能激活多種酶，可保護肝臟，糾正低氧血癥，臨床應用上未發(fā)現(xiàn)對胎兒致畸形，對孕婦致流產(chǎn)的不良反應[6-7]。首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院專家對拉米夫定在妊娠合并慢性乙型肝炎患者中的安全性研究，分析總結，抗病毒效果明顯，尤其在中晚期妊娠應用臨床安全系數(shù)較高[8-9]。中國醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)院等多家醫(yī)療機構應用古拉定治療妊娠合并病毒性肝炎分析，有良好的保肝護肝效果，無不良反應發(fā)生[10]。本臨床應用研究，其蚤休為百合科植物，根據(jù)《雷公炮制藥性解》和現(xiàn)代中藥研究，其臨床藥理作用為廣譜抗菌、抗病毒、增強機體免疫力等[11]。臨床檢測結果顯示，臨床組與對照組治療前肝功能主要數(shù)據(jù)檢測升高，明顯高于正常值；乙肝五項血清標志物定量測定具有臨床意義；兩項指標是診斷和判定療效的重要、主要條件[12]；兩組治療前各項對比（P＞0.05），患者病情程度無甚區(qū)別。治療12個月兩組肝功能、乙肝五項血清標志物定量測定各項指標對比（P＞0.05），兩組治療效果無明顯差異。兩組治療1個月，GPT、AST、TBIL、DBIL開始下降，乙肝五項指標變化不大；治療3個月，GPT、AST、TBIL、DBIL明顯下降，趨于正常，HBsAg下降、HBeAg、HBeAb、HBcAb逐漸恢復；治療6個月，GPT、AST、TBIL、DBIL恢復到正常范圍，HBsAg趨于正常、HBsAb升高、HBeAg、HBeAb、HBcAb逐漸下降；臨床組和對照組治療12個月肝功能恢復到正常范圍；HBsAg、HBeAg、HBcAb陰轉，已抑制病毒復制；HBsAb陽性，機體已產(chǎn)生免疫抗體；HBeAb陰性或陽性，無臨床意義。各組治療前后肝功能、乙肝五項血清標志物定量測定各項指標對比（P＜0.05），臨床治療效果良好。兩組孕圍期指標，除臨床組，產(chǎn)后出血2例，對照組，產(chǎn)后出血2例，死胎1例，早產(chǎn)1例外（產(chǎn)后出血、死胎、早產(chǎn)在本研究中是否與用藥有關，尚需進一步探討）；兩組在用藥過程中，對孕胎兒進行早期和孕圍期監(jiān)測，定期監(jiān)測孕產(chǎn)婦生理指標變化，主要是全面體格檢查，了解各系統(tǒng)情況，如妊娠高血壓綜合征、心臟病、腎臟病、貧血、糖尿病等,觀測藥物對胎兒的影響，如胎兒各階段生理發(fā)育，畸胎，缺陷等,在孕圍期監(jiān)測中，孕婦及胎兒生理指標正常，足月順娩，未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、缺陷，及其它不良反應、并發(fā)癥，從而用藥是安全的。所有嬰兒出生后均接種乙肝疫苗，嬰兒出生后52周檢測乙型肝炎病毒學指標，未發(fā)現(xiàn)異常，至于母嬰阻斷技術指標有待進一步研究和探討。根據(jù)療效判定標準和結果，兩組臨床治療效果無差異。因此綜合上述各項指標，論證蚤休、古拉定聯(lián)用治療妊娠合并乙型病毒性肝炎，安全可靠，效果良好。

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