沈奕 李興華 鐘捷 張引珍

（1.上海市第八人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200235；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200025）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起的以反酸、胃灼熱等為主要癥狀的常見消化系統(tǒng)疾病。

目前，尚無單一的檢查項目能高精度、快速的診斷GERD，診斷通常根據(jù)典型的臨床癥狀、并發(fā)癥和食道胃十二指腸內(nèi)鏡檢查（oesophago－gastroduodenoscopy，OGD）結(jié)果及食管pH值監(jiān)測結(jié)果［1］。

近年來，歐美國家設(shè)計了GERD調(diào)查問卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ）來診斷 GERD［2－3］。本研究參照 GerdQ，結(jié)合上海地區(qū)GERD患者的臨床特征，修繕制訂了上海GerdQ，試圖建立一種適合社區(qū)全科醫(yī)師的GERD診斷手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者入選標準：（1）2012年1月—12月社區(qū)醫(yī)院完成GerdQ調(diào)查后在上海市第八人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診；（2）具有典型胸骨后燒灼感（胃灼熱）、反酸、惡心、嘔吐等癥狀；（3）同意接受GerdQ調(diào)查；（4）同意接受OGD檢查或質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療試驗?；颊吲懦龢藴剩海?）近期有食管狹窄或消化道腫瘤者；（2）胃部分及全切除者；（3）近1周有明確上消化道出血者；（4）嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；（5）孕婦、18歲以下者；（6）精神障礙者。共篩查250例患者，最終入組患者200例，其一般資料見表1。

表1 200例入選患者的臨床特征n（%）

所有入選患者均接受GerdQ問卷調(diào)查，并接受OGD檢查和（或）PPI治療試驗，OGD檢查和（或）PPI試驗結(jié)果作為診斷GERD的金標準。

GERD定義：（1）OGD檢查診斷為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）或Barrett食管者；（2）有典型胃灼熱、反酸等癥狀，未行OGD檢查，但PPI治療試驗陽性者；（3）有典型胃灼熱、反酸等癥狀，OGD檢查無食管炎存在，僅診斷為慢性淺表性胃炎，但PPI治療試驗陽性者。

1.2 方法

1.2.1 問卷評分標準 在 GerdQ［2］的基礎(chǔ)上，制訂適合社區(qū)進行GERD診斷的癥狀問卷。入選患者先于社區(qū)醫(yī)院行GerdQ調(diào)查，將各癥狀積分相加即為GerdQ調(diào)查表的分值。見表2。

1.2.2 OGD檢查 簽署胃鏡同意書后行OGD檢查。并根據(jù)胃鏡結(jié)果將GERD患者分為RE患者及非糜爛性反流病（non－erosive reflux disease，NERD）患者。凡 OGD診斷為RE者，按洛杉磯（LA）分級系統(tǒng)進行分級：A級為1個或多個黏膜損傷長度＜5 mm，局限于黏膜襞；B級為1個或多個黏膜損傷長度＞5 mm，局限于黏膜皺襞；C級為多個黏膜損傷相互融合，損傷范圍＜75%食管周徑；D級為多個黏膜損傷相互融合，但損傷范圍＞75%食管周徑，或食管下段潰瘍。

1.2.3 PPI治療試驗 簽署胃鏡同意書后行PPI治療試驗。用奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑等，單倍劑量，每天1次，治療1～2周。治療5～7 d后癥狀積分比治療前3 d降低＞75%為治療試驗陽性。

表2 GerdQ調(diào)查問卷

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 GerdQ評分結(jié)果 在200例入組患者中，確診為GERD84例（42.0%），其中男性45例、女性39例；年齡38～84歲，平均（58.0±15.6）歲。非GERD患者116例（58.0%），其中男性39例、女性77例；年齡24～85歲，平均（61.9±12.1）歲。GERD患者中，82.1%的患者GerdQ評分＞7分；非GERD患者中，僅有13.8%患者GerdQ評分＞7分；兩組比較，P＜0.01。見表3。

表3 200例入選患者GerdQ評分結(jié)果

2.3 GerdQ積分診斷GERD的準確性 此量表GerdQ積分以7分為臨界值，其診斷的敏感性和特異性最佳，分別為77.4%和86.2%，Youden指數(shù)達到最大值0.645，受試者工作特征曲線下面積為0.874。對GERD患者診斷的陽性符合率為81.3%，陰性符合率為84.2%。見表3、圖1～2。

表3 GerdQ積分和診斷金標準結(jié)果的比較

2.4 GerdQ積分和OGD檢查和（或）PPI試驗結(jié)果的比較 GERD組患者中56例進行了OGD檢查。根據(jù)LA分級系統(tǒng)，28例（52.83%）為RE患者，2例（3.77%）為 Barrett食管，26例（43.39%）為NERD患者。結(jié)果顯示，GERD組（n＝84）積分［（9.76±3.89）分，3～18分］顯著高于非 GERD組［（3.79±2.75）分，2～10分］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而RE組（n＝30）與 NERD組（n＝26）GerdQ積分比較［（10.67±3.50）分比（10.73±3.73）分］差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

GERD是一種以癥狀為基礎(chǔ)診斷的疾病，故應(yīng)重視以癥狀為基礎(chǔ)的診斷方法。GERD的癥狀包括反流癥狀（反酸、反食）和反流物刺激食管和食管外組織的癥狀（如胃灼燒、胸痛、咽部和肺部癥狀等）。其中反酸、反食、胃灼熱和胸痛是GERD的典型癥狀，尤以胃灼熱的診斷價值最高。近年來，已開展一些有關(guān)GERD的以癥狀為主的問卷調(diào)查［4］，旨在尋找一種簡單易行的GERD診斷方法。反流性疾病問卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ）是以癥狀積分為主的病史調(diào)查。GerdQ源于RDQ。胃腸道癥狀等級量表（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS）及 GERD 影響量表（gastroesophageal reflux disease impact scale，GIS）。Jones等［2］通過Diamond研究對GerdQ進行了嚴格的有效性驗證，初步研究顯示其診斷精確性達到消化內(nèi)科醫(yī)師水平，可用于GERD的臨床診斷和指導治療。其他一些調(diào)查問卷也可以有效評估GERD的癥狀和生活質(zhì)量，如反流和消化不良生活質(zhì)量表（quality of life in reflux and dyspepsia，QOLRAD），健康調(diào)查簡表（36－item short－form general health survey，SF－36），GERD 癥 狀 評 定 量 表（GERD symptom assessment scale，GSAS）等，并且重復性都很好。

本研究在原GerdQ的基礎(chǔ)上，結(jié)合上海地區(qū)GERD的特點，設(shè)計并建立了一個適合社區(qū)全科醫(yī)師進行GERD診斷的癥狀問卷。在上海市徐匯區(qū)內(nèi)采用此問卷對GERD患者進行研究，結(jié)果表明GERD患者和對照組GerdQ積分值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示GerdQ積分值對GERD組和對照組具有良好的區(qū)分價值。此量表GerdQ積分以7分為臨界值，其診斷的敏感性和特異性最佳，分別為77.4%和86.2%，Youden指數(shù)達到最大值0.645。RE組與NERD組的GerdQ積分差異無統(tǒng)計學意義，表明GERD調(diào)查問卷積分高低與內(nèi)鏡下食管黏膜病變的嚴重程度無明顯相關(guān)性。

本研究所設(shè)計的GerdQ在GERD的診斷方面也有其不足之處。首先，雖然根據(jù)本地患者的地域特點在一些癥狀的描述中做了修改，但不同患者對胃灼熱、反酸等癥狀的表述及理解有不同，且其表述受當?shù)胤窖约拔幕潭鹊挠绊?，可能對GerdQ積分存在一些影響；其次，數(shù)據(jù)樣本有限，需進一步擴大；再次，該量表對具有典型胃灼熱、反酸的GERD患者具有較高的診斷價值，而對食管外表現(xiàn)為主的GERD患者診斷價值有限。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，典型GERD癥狀的發(fā)生率不高，僅占36.29%，故僅以胃灼熱、反酸、反食、胸痛這4個典型癥狀作為GERD診斷依據(jù)可能易致漏診，所以評估時，醫(yī)師對癥狀的準確把握至關(guān)重要。我們目前所用的癥狀和生活質(zhì)量調(diào)查問卷都來自國外，故可能需要適當修改以符合中國國情，提高診斷水平。

［1］ Katz PO，Gerson LB，Vela MF.Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease［J］.Am J Gastroenterol.2013，108（3）：308－328.

［2］ Jones R，Junghard O，Dent J，et al.Development of the GerdQ，a tool for the diagnosis and management of gastro－oesophageal reflux disease in primary care［J］.Aliment Pharmacol T－h(huán)er，2009，30：1030－1038.

［3］ Jonasson C，Wernersson B，Hoff DA，et al.Validation of the GerdQ questionnaire for the diagnosis of gastro－oesophageal reflux disease［J］.Aliment Pharmacol Ther，2013，37（5）：564－72.

［4］ Bai Y，Du Y，Zou D，et al.Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire（GerdQ）in real－world practice：a national multicenter survey on 8065 patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2013，28（4）：626－631.