金建華 陳亞萍 唐俊 方浩

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海 201508）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）主要發(fā)生于老年患者，目前，其發(fā)生的確切病因尚不明確，手術(shù)創(chuàng)傷引起的中樞炎性反應(yīng)可能是一個(gè)重要因素［1］。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性環(huán)氧合酶－2（cyclooxygenase－2，COX－2）抑制劑，能夠有效地抑制圍術(shù)期炎性反應(yīng)，減少促炎介質(zhì)的釋放。本研究旨在觀察帕瑞昔布鈉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年—2012年在我院行全麻下骨科手術(shù)的60例老年患者，其中男性27例、女性33例，年齡66～79歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)；包括股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)22例、股骨粗隆骨折內(nèi)固定術(shù)23例、全髖置換術(shù)15例；術(shù)前均無(wú)麻醉前用藥。將60例患者隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組（P組，n＝30）和對(duì)照組（C組，n＝30）。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有明確的神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)疾病史或服用相關(guān)藥物；手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h；嚴(yán)重的視覺(jué)或聽(tīng)力疾??；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini－mental state examination，MMSE）基礎(chǔ)評(píng)分低于17分；不能配合完成認(rèn)知功能測(cè)試者。

1.2 方法 麻醉誘導(dǎo)前30 min及術(shù)后6 h，P組靜脈注射帕瑞昔布鈉（購(gòu)自輝瑞制藥有限公司）40 mg，（0.9%氯化鈉液稀釋至5 mL）；C組靜脈注射等量0.9%氯化鈉液。麻醉誘導(dǎo)用藥為芬太尼2μg／kg、丙泊酚2 mg／kg和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg／kg，術(shù)中吸入七氟烷（最低肺泡有效濃度∶1.0），間斷注射芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。用腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、吸入麻醉藥濃度；術(shù)后均采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為0.001%芬太尼和托烷司瓊5 mg，背景劑量為2 mL／h，按壓給藥量為2 mL／次，鎖定時(shí)間為15 min，術(shù)后48 h停用PCIA泵。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量、受教育年限、手術(shù)時(shí)間、失血量和POCD的發(fā)生率；（2）于術(shù)后24 h、48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛效果（0分為無(wú)痛，10分為劇痛）；（3）測(cè)定并記錄患者麻醉前和術(shù)后1d、3d、7d的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分來(lái)評(píng)估患者認(rèn)知功能。MMSE評(píng)分包括定向力、即刻記憶力、注意力和計(jì)算力以及語(yǔ)言四部分，總分共30分。MMSE術(shù)后與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS11.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、受教育年限、手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后24 h、48 h的VAS鎮(zhèn)痛效果評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料、手術(shù)情況和POCD發(fā)生率比較（）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料、手術(shù)情況和POCD發(fā)生率比較（）

項(xiàng)目 P組 C組性別（男／女，n） 14／16 13／17年齡（歲） 73.12±6.43 72.51±5.90體質(zhì)量（kg） 65.43±6.25 68.35±7.18受教育年限（年） 8.36±4.45 8.65±3.72手術(shù)時(shí)間（min） 142.87±18.23150.53±20.65失血量（mL） 342.52±131.26423.00±156.7824 h VAS（分） 2.35±0.46 2.41±0.5348 h VAS（分） 2.63±0.67 2.23±0.48術(shù)后POCDn（%） 6（20.0%） 7（23.3%）

本研究中老年患者骨科手術(shù)后7 d內(nèi)P組和C組分別有6例、7例出現(xiàn)POCD，發(fā)生率分別為20%和23.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

術(shù)前兩組患者的MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1 d、3 d、7 d的 MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分（）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分（）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 3 d 7d P組 3025.04±1.4624.42±1.0224.34±1.1824.65±0.94 C組 3025.34±1.1623.24±0.8923.24±0.8923.15±1.12

3 討 論

POCD是指手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征。POCD主要發(fā)生于老年患者。

帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體類(lèi)抗炎藥，屬于COX－2抑制劑，靜脈注射后可被肝臟羧酸酯酶迅速水解為伐地昔布，阻礙花生四烯酸合成前列腺素（PG），從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用［3］。術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉能夠有效抑制圍術(shù)期炎性反應(yīng)，減少促炎介質(zhì)的釋放［4］。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉前30 min和術(shù)后6 h靜脈注射帕瑞昔布鈉，帕瑞昔布鈉組與對(duì)照組認(rèn)知功能沒(méi)有顯著差異，原因可能有（1）帕瑞昔布鈉40 mg單次靜脈注射后，2 h達(dá)到峰效應(yīng)，此時(shí)麻醉和手術(shù)所致的炎性反應(yīng)因子已經(jīng)產(chǎn)生或相關(guān)的上游激活途徑已經(jīng)啟動(dòng)，因此，帕瑞昔布鈉的給藥時(shí)機(jī)可能還要提前；（2）POCD的診斷目前尚無(wú)客觀定性定量的指標(biāo)，MMSE量表雖然是目前診斷POCD的金標(biāo)準(zhǔn)，但評(píng)估結(jié)果易受到受試者文化程度的影響［5］，故POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚待完善；（3）臨床研究的結(jié)果受到的干擾因素較多，因條件受限，本研究共選擇60例老年骨科手術(shù)患者，樣本量偏小，帕瑞昔布鈉對(duì)認(rèn)知功能的影響可能需要更大的樣本量來(lái)證實(shí)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，給予帕瑞昔布鈉對(duì)行全麻下骨科手術(shù)的老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能狀態(tài)無(wú)明顯影響。

［1］ Rohan D，Buggy DJ，Crowley S，et al.Increased incidence of post operative cognitive dys function 24 hr after minor surgery in the elderly［J］.Can J Anaesth，2005，52（2）：137－142.

［2］ 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.第2版.長(zhǎng)沙：湖南科技出版社，1999：184－188.

［3］ 李娟，唐朝亮，康芳，等.帕瑞昔布鈉用于顱腦手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)血漿β－內(nèi)啡肽的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（6）：537－539.

［4］ 蔣宗明，陳忠華，鄭羨河，等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)骨科患者術(shù)后血IL－lβ、IL－6和IL－8 水平的影響［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（13）：1485－1486.

［5］ 李興，聞大翔，陳杰，等.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及相關(guān)因素的多中心研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（8）：652－654.