紀(jì)洋洋 徐林根 姜輝

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201508）

聽骨鏈?zhǔn)蔷S持正常聽力所必須的重要傳音結(jié) 構(gòu)，目前可用于聽骨鏈重建的材料有很多，如自體材料、同種異體材料、塑料材料、陶瓷材料、金屬材料等。自體聽骨因其良好的生物相容性，在臨床上被廣泛應(yīng)用，但自體聽骨植入后聽力恢復(fù)的個(gè)體差異性大［1］。本研究旨在探討自體顳骨行聽骨鏈重建及其影響聽力重建的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年12月我院行開放式乳突根治并鼓室成形術(shù)聯(lián)合自體耳后顳骨聽骨鏈重建的中耳炎患者127例，排除臨床資料不全的患者35例，最后入組92例，92耳，其中男性47例、女性45例；平均年齡（45.54±14.15）歲；病程5～30年；病變類型：慢性化膿性中耳炎18例，膽脂瘤型中耳炎74例。自體聽骨均取自乳突腔處的顳骨。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，耳后切口，開放鼓竇及乳突腔、擴(kuò)大鼓竇入口，削低骨性外耳道后壁，乳突腔輪廓化。所有患者聽骨鏈中斷，術(shù)中探查咽鼓管內(nèi)口開閉情況及確認(rèn)鐙骨足板是否固定。在徹底清除病灶之后，鑿取部分自體耳后顳骨（大小約3.0mm×1.5 mm×1.5 mm），于一端用微型鉆磨出小凹窩，后置于鐙骨頭與筋膜之間，如鐙骨頭缺失，則置于鐙骨底板或卵圓窗上。自體顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，明膠海綿或納吸棉顆粒充填鼓室，以支撐筋膜及固定塑形顳骨。用自體骨粉或肌瓣填塞縮小乳突腔，行耳甲腔成形術(shù)，術(shù)腔置入金霉素眼膏紗條。術(shù)后加壓包扎，14 d拆線抽取術(shù)腔填塞的紗條，20 d取出術(shù)腔殘余明膠海綿或納吸棉顆粒。

1.3 臨床療效判斷指標(biāo) 所有患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥及聽力學(xué)指標(biāo)，包括0.25、0.5、1、2、4 kHz純音氣導(dǎo)、骨導(dǎo)的平均聽閾，平均氣骨導(dǎo)差，聽力重建成功率（術(shù)后氣骨導(dǎo)差＜20 dB患者的比例）。術(shù)后隨訪期間復(fù)查純音測(cè)聽，以最后一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。單因素分析時(shí)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理及隨訪結(jié)果 所有患者術(shù)前顳骨CT示乳突腔、鼓室占位性病變，術(shù)后病理顯示為膽脂瘤或慢性肉芽組織。所有患者均獲干耳，干耳時(shí)間為6～8周。隨訪期間再生鼓膜生長良好，未見再穿孔。

2.2 手術(shù)前后聽力情況比較 患者手術(shù)前后言語頻率氣導(dǎo)、骨導(dǎo)純音聽閾見表1。其中聽力重建成功56例，重建成功率為60.7%。本組患者聽力總體上均有恢復(fù)，但聽力恢復(fù)程度存在較大的個(gè)體差異。

表1 自體顳骨重建聽力鏈?zhǔn)中g(shù)前后言語頻率氣導(dǎo)、骨導(dǎo)純音聽閾情況（dB，）

表1 自體顳骨重建聽力鏈?zhǔn)中g(shù)前后言語頻率氣導(dǎo)、骨導(dǎo)純音聽閾情況（dB，）

注：與術(shù)前比較，P＜0.01

純音測(cè)聽 術(shù)前 術(shù)后氣導(dǎo) 53.39±14.47 46.78±17.06＊骨導(dǎo) 23.29±11.93 23.08±12.36氣骨導(dǎo)差 30.10±8.54 23.71±9.67＊

2.3 自體顳骨聽力重建效果的影響因素 患者術(shù)后言語頻率氣骨導(dǎo)差均值＜20 dB為重建成功，定義為恢復(fù)良好組（56例），其余患者定義為恢復(fù)欠佳組（36例）。年齡、手術(shù)前后氣導(dǎo)聽閥、手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差及鐙骨足板固定患者的比例在兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），而其余因素在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 自體顳骨重建聽力鏈后聽力重建的效果影響因素n（%）

3 討 論

徹底清除病灶并進(jìn)行有效的聽力重建是中耳炎手術(shù)的主要目標(biāo)。目前，徹底清除病灶并達(dá)到干耳在臨床上已經(jīng)比較容易實(shí)現(xiàn)，然而聽力重建技術(shù)仍在不斷探索中。近年來，生物陶瓷、鈦金屬等多種材質(zhì)的人工聽骨因具有質(zhì)量輕、生物相容性好、操作容易、連接穩(wěn)定性好且對(duì)機(jī)體無毒等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于聽骨鏈中斷患者的聽力重建，并取得了較好的療效。然而，人工材料不可避免地具有排異的風(fēng)險(xiǎn)并且費(fèi)用較高。

應(yīng)用自體材料進(jìn)行聽力重建具有較好的生物相容性及聲波傳導(dǎo)功能。目前，常用的自體材料包括自體殘余的聽骨、軟骨、皮質(zhì)骨等。自體聽骨由于具有特殊的形態(tài)，經(jīng)簡單加工處理后，即可用來橋接已中斷的聽骨鏈，并在種植多年后仍能保持其原來的形態(tài)。自體砧骨在聽骨鏈修復(fù)中最常用，然而，自體砧骨在應(yīng)用中仍存在許多不足，如病變范圍較大時(shí)，殘余砧骨可能形態(tài)不理想，錘骨柄內(nèi)移使得砧骨搭橋傾角增大而不牢固，微小病灶殘留易造成術(shù)后感染。另外，膽脂瘤型中耳炎患者的聽小骨常合并骨炎，植入術(shù)腔后有膽脂瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。自體軟骨是一種軟性材料，有助于聽骨鏈的振動(dòng)衰減，但軟骨有可能會(huì)發(fā)生軟化、萎縮、溶解和吸收。

自體皮質(zhì)骨各方面的性能均較好，本研究中所有患者均采用自體顳骨骨片進(jìn)行聽力重建，結(jié)果顯示，患者術(shù)后聽力較術(shù)前明顯恢復(fù)，各言語頻率的氣骨導(dǎo)差均值從術(shù)前的（30.10±8.54）dB減小為術(shù)后的（23.71±9.67）dB，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），聽力重建效果優(yōu)于既往采用自體砧骨在開放式鼓室成形術(shù)中進(jìn)行聽骨鏈重建的效果。為了最大程度提高患者的聽力重建效果，本研究對(duì)手術(shù)過程做了很多探索。首先，在鼓膜和鐙骨足板之間重建穩(wěn)固的傳聲裝置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。故在手術(shù)中注重開放全部氣房，清除鼓竇、乳突及鼓竇入口的病變組織，充分暴露3個(gè)聽小骨及上、中、后鼓室，細(xì)致檢查鼓室中的病變組織，尤其是殘存聽小骨周邊的上皮組織及周邊黏膜。其次，移植物與鼓膜相連接時(shí)，于兩者之間置2～3片顳肌筋膜組織可有效預(yù)防鼓膜穿破。此外，術(shù)腔的引流通暢情況對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期效果有較大影響。對(duì)于部分聲阻抗檢查提示咽鼓管功能不良的患者，在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，促使咽鼓管重新開放，改善中鼓室的通氣、引流功能，縮短干耳時(shí)間。

本研究顯示，年齡小的患者較年齡大的患者自體聽骨重建后聽力恢復(fù)效果好，這與既往文獻(xiàn)［2］報(bào)道一致，可能由于患者病程與年齡呈一定的正相關(guān)性，而病程長短與患者聽力恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)；其次，術(shù)前聽力差的患者術(shù)后聽力恢復(fù)亦相對(duì)不佳，提示術(shù)耳病變情況對(duì)患者聽力恢復(fù)具有顯著影響［3］。其中鐙骨足板固定為術(shù)前患耳聽力差的原因之一，研究［4］表明，鐙骨環(huán)韌帶固定對(duì)聽力重建具有一定的影響，鐙骨環(huán)韌帶固定有全聾的危險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，鐙骨足板是否固定對(duì)自體聽骨重建后的聽力重建效果具有顯著影響。

綜上所述，采用自體顳骨重建聽骨鏈可以改善患者的聽力，聽力重建效果具有較大的個(gè)體差異，其影響因素中最重要的為術(shù)耳病變情況。在臨床工作中，需要對(duì)患耳病變情況進(jìn)行充分評(píng)估，包括病程、患耳聽力情況等，這對(duì)于預(yù)測(cè)患者手術(shù)效果具有重要價(jià)值。理想的聽骨假體應(yīng)具有良好的生物兼容性、穩(wěn)定性，并具有易于植入、傳音效能好等特點(diǎn)。自體顳骨塑形聽骨鏈重建是聽力重建領(lǐng)域值得探索的方向之一。

［1］ 余力生，靜媛媛.鼓膜修補(bǔ)及聽骨鏈重建的進(jìn)展［J］.中華兒科學(xué)雜志，2006，4（2）：151－160.

［2］ 鄭雅麗，王丹妮，郭繼周，等.年齡因素對(duì)鼓室成形術(shù)效果的影響［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（2）：89－91.

［3］ Demir UL，Karaca S，Ozmen OA，et al.Is it the middle ear disease or the reconstruction material that determines the functional outcome in ossicular chain reconstruction［J］.Otol Neurotol，2012，33（4）：580－585.

［4］ Luers JC，Huttenbrink KB，Beutner D.Incus to stapes footplate reconstruction of the ossicular chain using titanium implants［J］.Clin Otolaryngol，2010，35（2）：161－162.