孫星峰 黃紹強(qiáng) 耿桂啟 王婷婷 李泓 李惟一 耿煒蓮

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200011)

布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方式之一，為避免采用大劑量布比卡因腰麻產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和長(zhǎng)時(shí)間下肢肌肉松弛的不利影響，近年來(lái)嘗試阿片類(lèi)藥物混合小劑量布比卡因用于CSEA。研究［1］表明，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼可明顯縮短布比卡因的起效時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。研究［2］證明，阿片類(lèi)藥物可以降低布比卡因50%有效劑量(ED50)，而定量地研究剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)小劑量布比卡因聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼的合適劑量，目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究擬測(cè)定蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻的ED50和95%有效劑量(ED95)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月—2012年1月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院擬行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月產(chǎn)婦150例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesidogists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡21～35歲，體質(zhì)量60～90 kg，擬在CSEA下于8∶00-13∶00行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):脊柱畸形、多胎妊娠、高血壓或子癇前期、糖尿病或妊娠期糖尿病、急診手術(shù)、椎管內(nèi)阻滯禁忌證。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表將產(chǎn)婦隨機(jī)分為5組，每組30例:各組給予布比卡因7 mg，復(fù)合舒芬太尼。a組:舒芬太尼1 μg;b 組:舒芬太尼 2.5 μg;c 組:舒芬太尼 5 μg;d組:舒芬太尼7.5 μg;e 組:舒芬太尼 10 μg。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦常規(guī)禁飲、禁食，入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度;同時(shí)開(kāi)放靜脈通路，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4(北京費(fèi)森尤斯公司)6～8 mL/kg。右側(cè)臥位下正中入路行CSEA操作。于L3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，注入0.9%氯化鈉液1 mL，采用阻力消失法(loss of resistance，LOR)判定是否穿刺成功。硬膜外穿刺成功后，經(jīng)針內(nèi)針?lè)ㄐ醒榇┐?，回抽?jiàn)無(wú)色透亮腦脊液流出即每組分別蛛網(wǎng)膜下腔注射:1、2.5、5、7.5、10 μg 舒芬太尼及0.5%等比重布比卡因7 mg。注射時(shí)間10～15 s，各組藥物容量均為3 mL，注藥完畢后頭向置入多孔帶金屬絲20G硬膜外導(dǎo)管4 cm，硬膜外腔不給予試驗(yàn)劑量藥物。若置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，則重新進(jìn)行硬膜外穿刺置管，并將這些病例剔除出后續(xù)對(duì)腰麻效果影響的研究。操作完畢，產(chǎn)婦恢復(fù)左傾15度平臥位。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 判斷CSEA成功的標(biāo)準(zhǔn)是注藥后10 min內(nèi)雙側(cè)感覺(jué)阻滯平面達(dá)到T6水平，且整個(gè)手術(shù)過(guò)程中硬膜外腔無(wú)需追加麻醉藥。判定麻醉失敗的標(biāo)準(zhǔn)是10 min內(nèi)雙側(cè)感覺(jué)阻滯平面未達(dá)到T6水平，目測(cè)類(lèi)比評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)≥2或產(chǎn)婦主動(dòng)要求手術(shù)過(guò)程中硬膜外腔追加麻醉藥。如果判定腰麻失敗，則在硬膜外腔注射1.5%碳酸利多卡因5 mL，必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.4 觀(guān)察項(xiàng)目 由1名不知情麻醉醫(yī)師分別觀(guān)察并記錄腰麻注藥后5、10 min(T1、T2)時(shí)痛覺(jué)消失平面和運(yùn)動(dòng)阻滯程度［3］(改良的Bromage分級(jí):0級(jí)為雙下肢完全可以運(yùn)動(dòng);1級(jí)為下肢無(wú)力抬起但能屈膝;2級(jí)為無(wú)力屈膝，能屈踝關(guān)節(jié);3級(jí)為不能屈踝關(guān)節(jié))。記錄雙側(cè)感覺(jué)阻滯平面達(dá)到T6水平的時(shí)間。記錄左傾15度平臥位下CSEA操作前即刻(T0)、腰麻注藥后5、10 min(T1、T2)時(shí)血壓和心率的變化，發(fā)生低血壓的標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓降低到90 mmHg以下或降低幅度＞基礎(chǔ)值的20%。如果發(fā)生低血壓，經(jīng)靜脈給予去氧腎上腺素100 μg，必要時(shí)重復(fù)給藥。如果發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(＜60次/min)，經(jīng)靜脈給予阿托品0.25 mg，必要時(shí)重復(fù)給藥。記錄麻醉后24 h內(nèi)皮膚瘙癢、寒顫、惡心、嘔吐的發(fā)生情況以及新生兒Apgar評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，舒芬太尼的ED50和ED95采用概率單位回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

各組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量和孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周比較(n=30，)

表1 各組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周比較(n=30，)

項(xiàng)目舒芬太尼劑量(μg)12.5 5 7.510年齡(歲) 29.8 ±3.5 30.2 ±3.1 29.5 ±3.7 28.9 ±3.6 30.3 ±3.5身高(cm) 163.6 ±4.5 165.0 ±4.3 164.1 ±5.0 162.9 ±4.2 164.3 ±4.9體質(zhì)量(kg) 68.7 ±9.8 70.6 ±9.4 69.8 ±8.9 71.0 ±9.7 69.7 ±9.3孕周(周) 38.5 ±1.9 39.1 ±1.0 38.3 ±1.4 38.2 ±1.3 39.1 ±1.6

麻醉成功例數(shù)隨舒芬太尼劑量的增加而增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)圖1。感覺(jué)阻滯平面達(dá)T6時(shí)間隨舒芬太尼劑量增加而縮短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);皮膚瘙癢和惡心、嘔吐發(fā)生率隨舒芬太尼劑量增加而增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);寒顫發(fā)生率和新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻的 ED50 為 2.7 μg［95% 可信區(qū)間(confidence interval，CI):0 ～ 4.4 μg］，ED95 為 15.7 μg(95%CI:11.7 ～27.7 μg)。

各組低血壓的發(fā)生率:a組38.9%;b組37.8%;c組 39.9%;d 組40.3%;e組 41.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各組產(chǎn)婦均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥。

圖1 蛛網(wǎng)膜下腔注射不同劑量舒芬太尼麻醉成功、失敗例數(shù)

表2 各組產(chǎn)婦腰麻阻滯平面達(dá)T6的時(shí)間、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、寒顫和新生兒Apgar評(píng)分比較(n=30)n(%)

3 討 論

舒芬太尼是阿片類(lèi)藥物中鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)的受體激動(dòng)劑，極易通過(guò)神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，蛛網(wǎng)膜下腔注藥后易于向頭側(cè)擴(kuò)散，經(jīng)脊髓背角直接與脊髓或更高中樞阿片受體結(jié)合，增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用。離體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，阿片類(lèi)藥物具有類(lèi)似局麻藥的作用，其神經(jīng)阻滯作用不被納洛酮所逆轉(zhuǎn)，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果［4］。本研究舒芬太尼劑量的選擇，參照文獻(xiàn)［5］。所有麻醉手術(shù)均在8∶00-13∶00進(jìn)行，避免了因生物節(jié)律引起舒芬太尼作用的不同［6］。

測(cè)定某一藥物的ED50和ED95一般采用序貫法［7］和分組法［8］。本研究采用分組法對(duì)舒芬太尼的ED50和ED95進(jìn)行測(cè)定，布比卡因劑量的選擇，參照文獻(xiàn)［5，9］，其起效時(shí)間一般在 10 min 以?xún)?nèi)，10 min后阻滯平面基本固定［10］，因此選擇布比卡因給藥后5、10 min時(shí)進(jìn)行指標(biāo)測(cè)定。

有研究［5，11-12］報(bào)告，對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)判定麻醉成功和失敗的標(biāo)準(zhǔn)不同，結(jié)果不同。本研究判定麻醉成功的標(biāo)準(zhǔn)是腰麻注藥后10 min內(nèi)雙側(cè)感覺(jué)阻滯平面達(dá)到T6水平和整個(gè)手術(shù)過(guò)程中硬膜外腔不追加麻醉藥。10 min感覺(jué)阻滯平面達(dá)到T6水平，符合急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要。

本研究結(jié)果表明，舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔注射復(fù)合布比卡因7 mg用于剖宮產(chǎn)麻醉的ED50和ED95分別是 2.7 μg 和 15.7 μg。許多研究［9，13］已證明，剖宮產(chǎn)手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔注射2.5 μg和5 μg舒芬太尼混合局麻藥可以縮短感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，使阻滯平面上移，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。Kamphuis等［14］報(bào)告了10名男性志愿者蛛網(wǎng)膜下腔注射20 μg舒芬太尼復(fù)合利多卡因用于下肢矯形手術(shù)，和對(duì)照組比較，研究組下尿道功能恢復(fù)更快，除了8名患者有中度皮膚瘙癢之外，心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、惡心和呼吸抑制等并發(fā)癥均未出現(xiàn)，證明蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼20 μg安全有效。

本研究寒顫的發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，皮膚瘙癢和惡心、嘔吐的發(fā)生率隨舒芬太尼劑量的增加而增加，這一結(jié)果和文獻(xiàn)［1，15］報(bào)道一致。盡管目前對(duì)阿片類(lèi)藥物引起皮膚瘙癢的機(jī)制尚不清楚，但有假設(shè)認(rèn)為，其與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓背側(cè)角的瘙癢中心被激活以及抑制性遞質(zhì)被拮抗有關(guān)［16］。治療阿片類(lèi)藥物引起的皮膚瘙癢的藥物包括抗組胺藥、阿片類(lèi)藥物拮抗劑、丙泊酚、非甾體抗炎藥、5-HT3受體拮抗藥(昂丹司瓊等)等，其中昂丹司瓊和丙泊酚應(yīng)用最廣［16-17］。

本研究中，各組間新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1、5 min Apgar評(píng)分為8或10分，說(shuō)明蛛網(wǎng)膜下腔注射≤10 μg舒芬太尼對(duì)新生兒不產(chǎn)生抑制作用，與Hennebry等［7］的研究一致。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼復(fù)合布比卡因可以縮短感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，使阻滯平面上移，在低劑量布比卡因的基礎(chǔ)上產(chǎn)生良好的麻醉效果。蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻的 ED50 為2.7 μg(95%CI:0 ～4.4 μg)，ED95為 15.7 μg(95%CI:11.7 ～ 27.7 μg)。但是，隨著舒芬太尼劑量的增加，不良反應(yīng)也隨之增加，所以不能單純通過(guò)加大舒芬太尼的劑量來(lái)增強(qiáng)麻醉效果。

［1］ Braga Ade F，Braga FS，Potério GM，et al.Sufentanil added to hyperbaric bupivaeaine for subarachnoid block in Caesarean section［J］.Eur J Anaesthesiol，2003，20(8):631-635.

［2］ Ginosar Y，Mirikatani E，Drover DR，et al.ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2004，100(3):676-682.

［3］ Kucukguclu S，Unlugenc H，Gunenc F，et al.The influence of epidural volume extension on spinal block with hyperbaric or plain bupivacaine for Caesarean delivery［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25(4):307-313.

［4］ Power I，Brown DT，Wildsmith JA.The effect of fentanyl，meperidine and diamorphine on nerve conduction in vitro［J］.Reg Anesth，1991，16(4):204-208.

［5］ Carvalho B，Durbin M，Drover DR，et al.The ED50 and ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2005，103(3):606-612.

［6］ Debon R，Boselli E，Guyot R，et al.Chronopharmacology of intrathecal sufentanil for labor analgesia:daily variations in duration of action［J］.Anesthesiology，2004，101(4):978-982.

［7］ Hennebry MC，Stocks GM，Belavadi P，et al.Effect of i.v.phenylephrine or ephedrine on the ED50 of intrathecal bupivacaine with fentanyl for caesarean section［J］.Br J Anaesth，2009，102(6):806-811.

［8］ Bouvet L，Da-Col X，Chassard D，et al.ED50 and ED95 of intrathecal levobupivacaine with opioids for Caesarean delivery［J］.Br J Anaesth，2011，106(2):215-220.

［9］ Wang LZ，Zhang YF，Tang BL，et al.Effects of intrathecal and i.v.small-dose sufentanil on the median effective dose of intrathecal bupivacaine for Caesarean section［J］.Br J Anaesth，2007，98(6):792-796.

［10］ Evron S，Gladkov V，Sessler DI，et al.Predistention of the epidural space before catheter insertion reduces the incidence of intravascular epidural catheter insertion［J］.Anesth Analg，2007，105(2):460-464.

［11］ Khaw KS，Ngan Kee WD，Wong EL，et al.Spinal ropivacaine for cesarean section:a dose-finding study［J］.Anesthesiology，2001，95(6):1346-1350.

［12］ Parpaglioni R，Baldassini B，Barbati G，et al.Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53(9):1214-1220.

［13］ Lee JH，Chung KH，Lee JY，et al.Comparison of fentanyl and sufentanil added to 0.5%hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in patients undergoing cesarean section［J］.Korean J Anesthesiol，2011，60(2):103-108.

［14］ Kamphuis ET，Kuipers PW，van Venrooij GE，et al.The effects of spinal anesthesia with lidocaine and sufentanil on lower urinary tract functions［J］.Anesth Analg，2008，107(6):2073-2078.

［15］ Demiraran Y，Ozdemir I，Kocaman B，et al.Intrathecal sufentanil(1.5 microg)added to hyperbaric bupivacaine(0.5%)for elective cesarean section provides adequate analgesia without need for pruritus therapy［J］.J Anesth，2006，20(4):274-278.

［16］ Kjellberg F，Tramèr MR.Pharmacological control of opioid-induced pruritus:a quantitative systematic review of randomized trials［J］.Eur J Anaesthesiol，2001，18(6):346-357.

［17］ Park CH，Jung HJ.Treatment of epidural-morphine induced pruritus:propofol versus naloxone［J］.J Korean Pain Soc，1997，10:208-213.