吳衛(wèi)華 徐迎佳 陸靜 謝曉奕 馬蘭 陳暉

(上海交通大學附屬胸科醫(yī)院超聲科，*心內科，上海 200030)

近年來，許多研究已經證實，應用二維斑點追蹤顯像技術測定三尖瓣環(huán)位移(tricuspid annular displacement，TAD)可以準確地評估右心室收縮功能。但由于這些研究僅限于小樣本量的研究，目前仍缺乏可以真正應用于臨床的TAD各值的正常范圍。本研究在大樣本健康成人中，應用二維斑點追蹤顯像技術測定TAD，建立TAD的正常值范圍，并探討其與年齡、性別等相關影響因素之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月—2012年10月在上海交通大學附屬胸科醫(yī)院做體格檢查者及健康志愿者共504例，剔除已知高血壓、糖尿病等慢性疾病史者15例，檢查出房顫患者3例，輕度以上二尖瓣及主動脈瓣反流者8例。正式入選人數478例，其中男性243例，女性235例，年齡18～77歲，平均(47.51 ±12.19)歲。

1.2 儀器 應用Phillip Sonos iE33彩色超聲診斷儀，配備經胸探頭S5-1(頻率為1～5 MHz)及QLAB工作站。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查方法 受檢者左側臥位、平靜呼吸并同步記錄心電圖。調節(jié)儀器幀頻≥60幀/s，取心尖四腔觀采集二維圖像，注意防止左室長軸的縮短，存儲3個連續(xù)、穩(wěn)定的心動周期圖像供脫機分析。

1.3.2 TAD各數值測定 將二維圖像輸入QLAB 6.2工作站，啟動TMQ-ADV分析軟件，首先確定3個感興趣點，分別是右心室游離壁(TAD1)、室間隔(TAD2)在瓣環(huán)的插入點及心尖部，然后計算機自動追蹤這些感興趣點在整個心動周期中的運動軌跡，瓣環(huán)的這2個感興趣點朝向心尖部的運動幅度被自動測量，連同三尖瓣環(huán)中點收縮期位移(TADm)及右心室長軸縮短率(TADm%)4個參數被快速獲取，所有數據均取3個心動周期的平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，TAD各指標與各因素的相關分析采用線性回歸方程擬合，設定α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

將入選的478例健康成人按年齡分成5組，各年齡組性別分布差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.517，P＞0.05)，見表1。不考慮年齡因素，478例健康成人的TAD各測值，見表2。按照年齡分組，478例健康成人的TAD各測值，見表3。

表2 478例健康成人的TAD各測值(mm)

表3 不同年齡段健康成人TAD各測值結果(mm)

分別將TAD各值作為因變量，將年齡、性別、身高、體質量、心率作為自變量，先行單因素分析，發(fā)現(xiàn)TAD1與年齡相關，TAD2與年齡、性別、身高相關，TADm與年齡、心率相關，TADm%與年齡、性別、身高、體質量、心率相關;而后行多因素回歸分析，將單因素分析中的相關項納入TAD各值回歸方程，發(fā)現(xiàn)TAD1、TAD2、TADm、TADm% 與年齡呈負相關，且TADm%與體質量呈負相關，即隨著年齡增長TAD各測值均減小，而隨著體質量的增加TADm%減小。見表4。

表4 TAD各測值影響因素的線性回歸分析結果

3 討 論

三尖瓣結構的完整性對于維持右心室功能起著非常重要的作用，由于乳頭肌的收縮通過腱索牽拉了三尖瓣環(huán)，致使后者朝向心尖部做下移運動，即產生心臟等容收縮期時右心室長軸的縮短，故三尖瓣環(huán)收縮期運動幅度的大小可以反映右心室的射血功能?；诙S斑點追蹤顯像技術測得的TAD值是在整個心動周期中通過實時追蹤瓣環(huán)的運動軌跡并由計算機自動分析計算后得到的，具有簡便、快捷，不受圖像質量及角度影響等優(yōu)勢。既往的研究顯示，TAD的各測值與心臟MRI或實時三維(real-time three-dimension，RT3D)超聲所測得的右室射血分數(right ventricular ejection fraction，RVEF)之間存在良好的相關性。另外，由于TAD方法不需幾何形態(tài)假設，也無需描繪心內膜輪廓，故其測值無論在觀察者間還是觀察者內的差異性都很小，提示該方法的可重復性高［1-3］。

與其他用于評估心室功能的方法一樣，TAD應用于臨床前首先要建立其正常值范圍，目前鮮有關于這方面研究的報道。本研究應用二維斑點追蹤顯像技術，通過對478例健康成人的研究，得到了TAD各測值的正常值范圍。本研究TAD的4個測值中，TAD2明顯低于 TAD1，這與以往的研究［1］結果相同，是由于左右心室通過室間隔產生心室間的機械收縮偶聯(lián)，致使室間隔三尖瓣環(huán)插入點較為固定，TAD2 明顯低于 TAD1。以往的研究［1，3］已經證實，TADm或TADm%與RT3D超聲或MRI測得的RVEF之間的相關性最好，但本研究顯示影響TADm%的因素較多，故建議在臨床應用時重點參考TADm的改變。

心室收縮功能主要的評價指標有泵功能及心肌收縮力兩大類，前者包括射血分數(ejection fraction，EF)、心排指數(cardiac index，CI)等，這些指標通常不受年齡等因素的影響;而TAD的幅度顯然與心肌收縮力有關。已有研究［4］證實，反映心肌收縮力的參數或指標往往與年齡有著密切的關系，例如二維心肌應變及應變率等。本研究通過對大樣本量健康人群的分析顯示，年齡是TAD的主要影響因素，即右心室在長軸方向上的收縮功能隨著年齡的增長而逐步減退，表現(xiàn)為TADm及TADm%均降低。除此以外，體質量也是TADm%另一個較重要的影響因素，TADm%隨著體質量的增加而降低。近年來尚無關于體質量與TADm%相關性的報道。與左室收縮功能相關的研究［5-6］卻顯示，肥胖與左室收縮功能減退之間并無相關性，Movahed等［5］將體質量指數(body mass index，BMI)與左室縮短分數(left ventricular fractional shortening，LVFS)進行了相關性的研究，在對13000余例充血性心力衰竭患者的超聲心動圖作回顧性分析后發(fā)現(xiàn):隨著BMI的上升，LVFS并未呈進行性降低。體質量與TADm%之間究竟是否存在相關性及其可能的機制，尚待進一步研究。

本研究主要的不足之處為:健康志愿者的收集僅來自于一個中心，所用的設備也為一個廠家所提供的單一儀器，故分析結果的正確性有待于更廣泛深入地研究驗證。

綜上所述，本研究提供了用二維斑點追蹤顯像技術測量的TADm及TADm%在不同年齡組的正常值，為臨床中評估心律失常性右室心肌病、部分先心病及肺高壓等疾病患者的右室收縮功能提供了一個快速而準確的方法。

［1］ Ahmad H，Mor-Avi V，Lang RM，et al.Assessment of right ventricular function using echocardiographic speckle tracking of the tricuspid annular motion:comparison with cardiac magnetic resonance［J］.Echocardiography，2012，29(1):19-24.

［2］ 吳衛(wèi)華，謝曉奕，陸靜，等.斑點追蹤法三尖瓣環(huán)位移評估肺高血壓患者的右心室功能［J］.中國臨床醫(yī)學，2012，19(5):547-550.

［3］ 吳衛(wèi)華，黃艷，謝曉奕，等.斑點追蹤顯像檢測三尖瓣環(huán)位移評估右心室收縮功能的應用價值［J］.中華超聲影像學雜志，2009，18(12):1034-1036.

［4］ Marcus KA，Mavinkurve-Groothuis AM，Barends M，et al.Reference values for myocardial two-dimensional strain echocardiography in a healthy pediatric and young adult cohort［J］.J Am Soc Echocardiogr，2011，24(6):625-636.

［5］ Movahed MR，Saito Y.Lack of association between obesity and left ventricular systolic dysfunction［J］.Echocardiography，2009，26(2):128-132.

［6］ Dorbala S，Crugnale S，Yang D，et al.Effect of body mass index on left ventricular cavity size and ejection fraction［J］.Am J Cardiol，2006，97(5):725-729.