楊 濤 張 嵐 袁凡麗 可成名 駱志堅 熊勛波 向明清 程駿章

女性尿道綜合征(female urethral syndrome，F(xiàn)US)是指以下尿路刺激癥狀為主，而無膀胱尿道器質(zhì)性病變、無明顯菌尿的一組癥候群。該病多發(fā)于中青年婦女，所以常稱為女性尿道綜合征(FUS)［1］，約占膀胱刺激征的45% ～50%，目前病因尚不完全清楚，容易誤診為尿路感染。有研究顯示FUS患者中，來就診時約60%的患者存在精神異常［2］，國內(nèi)已有報道使用抗抑郁藥物治療后患者癥狀得到緩解，但使用舍曲林干預研究的甚少，綜合研究患者人格特征、抗抑郁藥物對患者認知功能及生存質(zhì)量影響的研究更少。故本研究擬在新型抗抑郁藥物舍曲林的干預下探討FUS患者認知功能和生存質(zhì)量的改變。

1 對象與方法

1.1 對象 FUS組:均為2010年10月～2012年5月在長江大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科門診就診及住院而后轉診神經(jīng)內(nèi)科住院的患者，符合第二屆全國腎臟病學術會議關于尿道綜合征的診斷標準:(1)有尿頻、排尿不適等尿道刺激癥狀，日間平均排尿1～3次/h，尿量不多，伴尿痛、恥骨上疼痛、下腹墜脹，尤以尿頻、排尿不適為突出。(2)影響夫妻生活，很難達到性高潮。(3)多次尿沉渣鏡檢和中段尿培養(yǎng)無細菌生長或菌落數(shù)＜10000/ml，且又排除了假陰性可能，排除尿路結核菌、厭氧菌及真菌感染，排除尿路衣原體、支原體、淋球菌感染的可能性。尿常規(guī)正常。(4)婦科檢查無異常。(5)無不潔性交史。對照組:均來自我院體檢中心的健康人群，體檢均未發(fā)現(xiàn)軀體疾病，按年齡、受教育年限與FUS組相匹配的原則選取，無精神疾病史及精神病家族史。所有受試者均得到受試者本人及家屬同意，并簽署知情同意書，均為右利手。本研究經(jīng)長江大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準。

共入組患者84例(FUS組)，健康對照者76例(對照組);均為女性，已婚已育。其中FUS組平均年齡(41.52 ±5.68)歲，平均病程(16.23 ±9.42)個月，平均受教育程度(14.10±1.86)年;對照組平均年齡(42.71 ±4.92)歲，平均受教育程度(13.87 ±1.94)年;兩組在年齡和受教育程度上差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 神經(jīng)心理測試 所有受試者入組時均接受16種人格因素問卷(16PF)，了解其人格特征;采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)進行認知功能評估，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價所有受試者的情緒狀態(tài);采用尿道綜合征癥狀評分量表(FUSS)評定患者治療前后癥狀緩解情況［4］，采用《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表》(WHOQOL-BREF)測試以了解其生存質(zhì)量。所有神經(jīng)心理學測試由兩名接受過培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成(Kappa值 ＞0.80)。

1.2.1.1 16PF 采用華東師范大學戴忠恒修訂的RBCattell16項個性因素測量表，量表共包括187個題目，16個角度，評分越高，表明某種個性因素越突出［3］。

1.2.1.2 MoCA量表 采用北京版本，文化程度≤12年總分加1分，整個量表總分30分，≥26分為正常。

1.2.1.3 FUSS量表 評定患者治療前后癥狀緩解情況［4］。FUSS量表包含以下項目:夜尿次數(shù)、尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感、排尿費力、下腹疼痛感、會陰部位不適、直腸墜脹感、焦慮感、影響性生活質(zhì)量。從無、輕度、中度、重度依次評 0、1、2、3 分。

1.2.1.4 WHOQOL-BREF 測試以了解其生存質(zhì)量，WHOQOL-BREF共有26個條目，包括生理、心理、社會關系、環(huán)境4個領域和反映總的健康狀況和生存質(zhì)量兩個條目，每個條目采用1～5分的5級計分法，得分越高，說明生存質(zhì)量越好，該量表具有良好的信度和效度［5，6］。

1.2.2 P300測定 采用丹麥KeyPoint腦電生理儀完成聽覺P300檢測。電極位置參照國際腦電圖學會10/20標準，安置于前額區(qū)、中央?yún)^(qū)和頂區(qū)(Fz點、Cz點和Pz點)，參考電極置于右耳垂M2點，前額點接地，所有電極的電阻低于5 kQ，分析時間為600 ms。被檢測者接受雙耳的短音刺激，刺激頻率為1次/s，刺激持續(xù)時間10 ms，靈敏度為5 μV。采用兩套觸發(fā)和刺激系統(tǒng)、兩個獨立的時間窗口來進行P300檢測。非靶刺激(NT)強度為85 dB，頻率為1000 Hz，占80%。靶刺激(T)頻率為2000 Hz，強度為95 dB，隨機出現(xiàn)，串插在非靶刺激中，占20%。所有受試者聽力正常。分析指標僅為靶刺激P300潛伏期和波幅。

1.2.3 干預方法 FUS組接受舍曲林(50 mg/d)治療12周后再次評定HAMA量表，P300，MoCA量表和WHOQOL-BREF量表;所有患者均未發(fā)生明顯不良反應。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件來完成，數(shù)據(jù)描述采用均數(shù)±標準差()，數(shù)值變量組間采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組人格評分比較 與對照組相比，F(xiàn)US組16PF因子分中，樂群性、聰慧性、穩(wěn)定性、實驗性、自律性因子得分均低于對照組(P＜0.01);敏感性、懷疑性、憂慮性、緊張性因子得分高于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 FUS組與對照組16PF原始分比較()

表1 FUS組與對照組16PF原始分比較()

16PF FUS組 (n=84)對照組(n=76) t值 P值12.21 ±3.23 10.96 ±3.47 2.36 0.029.98 ±2.13 11.10 ±2.56 －3.02 0.00聰慧性 7.95 ±1.41 8.52 ±1.65 －2.36 0.02穩(wěn)定性 13.16 ±2.23 14.21 ±2.18 －3.01 0.00恃強性 9.76 ±3.23 9.35 ±3.02 0.83 0.41興奮性 10.27 ±3.54 10.62 ±3.43 －0.63 5.23有恒性 13.56 ±3.44 13.43 ±3.20 0.25 0.81敢為性 8.69 ±3.25 8.47 ±3.57 0.41 0.68敏感性 12.63 ±1.99 11.65 ±2.13 3.01 0.00懷疑性 11.87 ±2.37 10.54 ±2.76 3.28 0.00幻想性 12.72 ±3.58 12.68 ±3.75 0.07 0.99世故性 8.98 ±2.16 9.15 ±2.33 －0.48 0.63憂慮性 12.96 ±3.12 11.48 ±3.28 2.92 0.00實驗性 10.83 ±2.16 11.59 ±2.44 －2.09 0.04獨立性 12.36 ±3.52 12.15 ±3.43 0.38 0.70自律性 11.81 ±2.68 12.85 ±2.84 －2.38 0.02緊張性樂群性

2.2 兩組各臨床量表評分及P300比較 治療前，F(xiàn)US組MoCA評分、P300波幅、WHOQOL-BREF測試在生理領域、心理領域、社會關系領域的評分均明顯低于對照組(P＜0.01)，HAMA評分和P300潛伏期明顯高于對照組(P＜0.01)，HAMD評分和環(huán)境領域評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后FUS組P300波幅、WHOQOL-BREF測試生理領域、心理領域、社會關系領域的評分較治療前明顯增加(P＜0.01)，HAMA量表評分及FUSS量表評分較治療前明顯減少(P＜0.01)，F(xiàn)US組P300波幅及心理領域評分較對照組仍低(P＜0.01)，MoCA量表評分和P300潛伏期治療前后無明顯變化(P＞0.05)。見表2。其中P300波幅減分值與FUSS減分值相關分析表明存在相關(r=0.73，P=0.031)。

表2 FUS組與對照組各臨床量表評分及P300比較()

表2 FUS組與對照組各臨床量表評分及P300比較()

注:FUS組治療前與對照組比較，*P＜0.01

3 討論

FUS患者常反復就診于綜合醫(yī)院腎內(nèi)科及泌尿外科，給予α受體阻滯劑、抗生素，甚至手術治療，癥狀雖然好轉，但仍反復發(fā)作，其確切發(fā)病機制目前尚不完全清楚。已有研究表明此類患者存在明顯焦慮癥狀［2］，本研究亦顯示FUS組HAMA評分明顯高于對照組，抑郁癥狀不明顯，經(jīng)過治療，焦慮評分雖然明顯下降，但仍高于對照組。這可能與FUS患者存在焦慮特質(zhì)有關［7］，而這一特質(zhì)人格使患者病程可達數(shù)年之久，最終使患者認知功能逐步損害，生存質(zhì)量下降。本研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，F(xiàn)US組16PF因子分中，樂群性、聰慧性、穩(wěn)定性、實驗性、自律性因子得分均低于對照組(P＜0.01);敏感性、懷疑性、憂慮性、緊張性因子得分高于對照組。提示FUS患者具有一些不良的人格特征，如情緒不穩(wěn)、容易沖動、抽象思維差、思維守舊、敏感多疑、緊張憂慮。這些人格特質(zhì)與患者存在明顯焦慮障礙的特點相符合，經(jīng)過治療后，患者HAMA評分仍明顯高于對照組，這進一步說明FUS患者存在焦慮的人格特質(zhì)。

有學者認為相對于男性前列腺炎來說，F(xiàn)US為女性前列腺炎［8］，但目前確切病因尚不完全清楚。還有學者認為其發(fā)病與排尿控制功能發(fā)育不全及退化，膀胱尿道肌肉痙攣，雌激素水平下降有關［9］，但均不能完全解釋所有癥狀，如經(jīng)膀胱鏡觀察絕經(jīng)后FUS患者的膀胱，可見三角區(qū)黏膜脫落、充血、淺潰瘍形成［10］，此外，雌激素分泌水平降低也可引起尿道外口肉阜和尿道黏膜脫垂，但是很多FUS患者為育年期女性，沒有以上病理改變。有研究表明FUS患者和前列腺炎、間質(zhì)性膀胱炎及慢性骨盆疼痛患者均存在膀胱上皮組織及鉀回收功能的紊亂［11，12］，但對其治療目前尚無任何建設性意見。故從尿道動力學，激素水平下降及細胞功能紊亂均無法完全解釋FUS發(fā)病機理。

神經(jīng)生化研究發(fā)現(xiàn)FUS患者大腦中存在5-羥色胺(5-HT)水平的降低，而5-HT和患者的焦慮情緒是密切相關;同時5-HT降低也可導致感覺/疼痛閾的降低從而導致患者的軀體不適［12］。軀體化障礙(Somatization disorders，SD)是以各種軀體癥狀為主要臨床表現(xiàn)，而不能用現(xiàn)代醫(yī)學檢驗手段證實有器質(zhì)性損害;部分SD患者以尿頻、尿急、尿痛為主要癥狀，故有學者認為FUS屬于SD的一個亞型。Barbee JC等［14］認為“優(yōu)勢觀念”的認知特點與患者的焦慮情緒及軀體化癥狀明顯相關，盡管各種醫(yī)學檢查結果都正常，醫(yī)生反復向其解釋均不能消除患者疑慮，這說明FUS患者存在認知功能的改變。P300是事件相關電位(ERP)的內(nèi)源成分，能反映感知、記憶、理解、判斷、推理和情感等心理活動，是判斷認知功能的電生理指標。其潛伏期提示大腦在識別刺激中對事件進行編碼、分類、識別的速度，能客觀地反映大腦認知功能和判斷功能等高級思維活動［15］，而P300波幅代表受試者對信息的感受能力和資源投入的多少［16］。本研究也顯示FUS組較對照組P300波幅降低，潛伏期延長，這提示患者大腦的認知資源減少，注意的分配能力降低，進而出現(xiàn)注意、記憶、思維、邏輯推理等認知功能的損害;臨床上表現(xiàn)為扭曲的推理，產(chǎn)生各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念;FUS組MoCA評分明顯低于對照組，這進一步支持FUS患者存在認知功能的損害。經(jīng)過12周舍曲林的干預治療，F(xiàn)USS量表評分明顯下降，臨床癥狀明顯緩解，MoCA評分和P300波幅明顯增加，而P300潛伏期于治療前后差異無統(tǒng)計學意義;其中P300波幅減分值與FUSS減分值存在相關，說明經(jīng)過舍曲林治療，患者對外界事物的感知，注意的分配能力明顯提高，而大腦認知功能和判斷功能等高級思維活動沒有明顯改變。同樣反映認知功能的MoCA量表治療后評分和對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義，之所以有這樣的差異，可能與MoCA量表的敏感性低于P300有關，以往已有類似的報道［17］。

國內(nèi)有眾多研究表明SSRIs類藥物對FUS有效，但很少關注藥物不良反應對患者生存質(zhì)量的影響。舍曲林是目前唯一對DA再攝取有抑制作用的SSRIs，也是唯一不升高催乳素的SSRIs，且無明顯抗膽堿能作用，藥物相互作用少，明顯優(yōu)于其他SSRIs［18］。目前國內(nèi)尚未見舍曲林治療FUS的報道，本研究顯示采用舍曲林進行干預治療的依從性良好，所有患者對藥物耐受性好，無脫落病例，減少了藥物不良反應對患者生存質(zhì)量的影響。本研究亦顯示，治療前FUS組生存質(zhì)量的生理領域、心理領域、社會關系領域的評分明顯低于對照組，經(jīng)過治療后，這3個領域的評分均明顯增高。這可能與舍曲林提高突觸間隙5-HT濃度而致感覺、疼痛閾明顯升高而減輕患者疼痛不適，同時也能緩解精力不足及焦慮抑郁情緒，提高其社會支持的滿足感，對心理領域的各個方面亦能明顯緩解。治療后心理領域評分仍低于對照組，這一方面可能因為藥物治療的劑量和療程不夠，另一方面也可能是因為FUS患者存在人格的異常，心理領域的干預不能僅僅靠藥物，還應該有心理干預等綜合干預措施的參與。

綜上所述，尿道綜合征患者存在明顯人格異常及認知功能障礙，舍曲林治療能改善患者認知功能和生存質(zhì)量，P300可作為評價認知功能的敏感指標。

［1］宋波，郭乃勉，劉志平，等.女性尿道綜合征診治10年回顧［J］.中華泌尿外科雜志，1994，15(3):199－201

［2］Bossang PO，Pols T，Hop WC，et al.Voiding symptoms in chronic pelvic pain(CPP)［J］.Eur J Obster Gynecol Reprod Biol，2003，107:185－190

［3］戴忠恒，祝蓓里.卡氏16種人格因素量表(修訂本)手冊［M］.上海:華東師范大學出版社，1988:5－35

［4］黃后寶，姜書傳，董昌斌，等.萘哌地爾治療女性尿道綜合征的臨床體會［J］.醫(yī)學研究生報，2005，18(9):821－823

［5］World Health Organization.WHOQOL-BREF Administration，Scoring and Generic Version of the Assessment［R］.Geneva:WHO.1996

［6］方積乾，郝元濤，李彩霞.世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表中文版的信度與效度［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，1999，13(4):203－205

［7］黃儉，張芬.尿道綜合征患者的心理健康狀況調(diào)查與分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(18):3019－3020

［8］Gittes RF.Female prostatitis［J］.Urol Clin North AM，2002，29(3):613－616

［9］金錫御.尿道外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:211－214

［10］陳敏，肖傳國.女性泌尿外科病分析［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(10):712

［11］C.Lowell.Prostatitis，interstitial cystitis，chronic pelvic pain，and urethral syndrome share a common pathophysiology:lowerurinary dysfunctionalepithelium and potassium recycling［J］.Urology，2003，62(6):976－982

［12］Parsons CL.The role of a leaky epithelium and potassium in the generation of bladder symptoms in interstitial cystitis/overactive bladder， urethralsyndrome， prostatitisand gynaecological chronic pelvic pain［J］.BJU Int，2011，107(3):370－375

［13］Mittra S，Malhotra S，Naruganahalli KS，et al.Role of peripheral5-HT1Areceptors in detrusoroveractivity associated with partial bladder outlet obstruction in female rats［J］.Eur J Pharmacol，2007，561(1-3):189－ 193

［14］Barbee JC，Conrad EJ，Jamhour NJ.Aripiprazole augmentation in treatment-resistant depression［J］.Ann Clin Psychiatry，2004，16(4):189－194

［15］Frodl T，Meisenzahl EM，Müller D，et al.P300 subcomponents and clinical symptoms in schizophrenia［J］.Int J Psychophysiol，2002，43(3):237－ 246

［16］Himani A，Tandon OP，Bhatia MS.A study of P300 event related evoked potentials in the patients of major depression［J］.Indian J Physiol Pharmacol，1999，43(3):367－372

［17］張嵐，楊濤，熊勛波，等.無癥狀性腦梗死患者血清同型半胱胺酸水平及其與P300的關系［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2012，12(3):241－244

［18］Muijsers RB，Plosker GL，Noble S.Sertraline:a review of its use in the management of major depressive disorder in elderly patients［J］.Drugs Aging，2002，19(5):377－392