沈 輝 陳美娟 張 毅 費 慧 錢時興

近幾年來，隨著人們對雙相障礙的重視，對其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行了較深入的研究，其中包括認(rèn)知功能。并且普遍認(rèn)為雙相障礙患者在急性期癥狀控制之后，緩解期仍存在認(rèn)知功能損害，這種損害主要集中在執(zhí)行功能、注意力、語言記憶等方面［1～3］。但目前國內(nèi)比較匱乏這方面的研究，因此，本研究旨在進(jìn)一步探討穩(wěn)定期雙相障礙I型患者認(rèn)知功能的損害特點及其影響因素，也試圖為雙相障礙可能存在的認(rèn)知素質(zhì)指標(biāo)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 患者組 來自上海市精神衛(wèi)生中心住院或門診的穩(wěn)定期雙相障礙I型患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合DSM-IV雙相障礙I型診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)穩(wěn)定期≥3個月，穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn):楊氏躁狂量表(YMRS)＜6分，漢密爾頓抑郁量表-17(HAMD-17)＜8分;(3)初中及以上文化程度;(4)性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)物質(zhì)濫用及依賴史;(2)腦器質(zhì)性疾病者;(3)過去1年內(nèi)行電休克治療者;(4)嚴(yán)重自殺自傷;(5)心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病;(6)存在聽覺或視覺感知障礙;(7)孕期或哺乳期婦女;(8)精神發(fā)育遲滯?；颊呓M共入組108例，其中男58例，女 50例;年齡 16～55歲，平均(35.80±12.97)歲;受教育年限9 ～17 年，平均(12.59 ±2.84)年;發(fā)病年齡14～48 歲，平均(25.77 ±8.69)歲;病程5～355個月，平均(113.04±99.85)個月;穩(wěn)定期4 ～46個月，平均(9.02±5.34)個月。按有無精神病性癥狀將患者分成2個亞組:有精神病性癥狀組50例(男27例，女23例)，無精神病性癥狀組58例(男31例，女27例)，兩組的發(fā)病年齡、病程、住院次數(shù)、穩(wěn)定期時間以及YMRS、HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.1.2 正常對照組 來自上海市精神衛(wèi)生中心的職工、其他單位員工、學(xué)生等，入組標(biāo)準(zhǔn):(1)既往無精神或神經(jīng)系統(tǒng)病史者;(2)無嚴(yán)重軀體疾病和無物質(zhì)濫用或依賴史者;(3)其一級親屬中無雙相障礙或精神分裂癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)同患者組。共108名，男58名，女50名;年齡16～55歲，平均(34.45±11.07)歲;受教育年限9～17年，平均(12.69±2.44)年。

所有受試者均為右利手，無色盲或色弱，無耳聾或口吃，相互間無親緣關(guān)系，對研究知情同意?；颊呓MHAMD評分、YMRS評分分別為(2.41±0.89)分、(1.83 ±0.74)分，正常對照組則分別為(0.48 ±1.12)分、(0.41±0.99)分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.12，P ＜0.01;t=12.31，P ＜0.01)。3 組間的年齡、性別和受教育年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥情況 患者組評定時用藥情況:未服藥0例，服藥108例，其中1種藥物25例、2種藥物76例、3種藥物7例，主要是情感穩(wěn)定劑單一使用(25例)，情感穩(wěn)定劑合并抗精神病藥(82例)，其中包括同時合并另一情感穩(wěn)定劑(6例)和合并新一代抗抑郁劑(1例)，情感穩(wěn)定劑合并新一代抗抑郁劑(1例)。碳酸鋰49例 ［(933.7 ±226.9)mg/d］，丙戊酸鈉 65 例［(1 030.0 ± 292.6)mg/d］，拉莫三嗪 2 例 (250 mg/d)，抗精神病藥:主要是喹硫平61例［(345.1±122.9)mg/d］，奧氮平 16 例［(10.9 ±4.5)mg/d］，利培酮2例(3 mg/d和4 mg/d)，個別服用氯丙嗪(1例)、氯氮平(2例)(均 ＜300 mg/d)，抗抑郁劑:艾司西酞普蘭1例(10 mg/d)，度洛西汀1例(30 mg/d)。評定時藥物劑量穩(wěn)定時間均在30 d以上。

1.2.2 量表評定 所有受試者均進(jìn)行HAMD、YMRS評分。量表評定由兩位精神科專業(yè)醫(yī)生完成，評定者間一致性評定選取10例患者進(jìn)行，Kappa值為0.79～0.83。

1.2.3 認(rèn)知功能評定 所有受試者均進(jìn)行認(rèn)知功能評定(施測者同量表評估)，測驗在安靜環(huán)境中進(jìn)行。按實際測驗順序依次介紹以下評定工具:(1)數(shù)字符號;(2)數(shù)字廣度(順背、倒背和總分)。上述2個工具評定采用粗分，得分越高成績越好。(3)連線測驗(trail making test，TMT):包括 A、B 兩部分，時間越短成績越好。(4)威斯康星卡片分類測驗(WCST)，包括WSCT總錯誤數(shù)、WSCT持續(xù)錯誤數(shù)。所有癥狀量表和認(rèn)知功能評定在同一天內(nèi)完成，后者耗時30～60 min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有測驗結(jié)果均采用粗分，未經(jīng)轉(zhuǎn)換。采用SPSS 17.0的成組t檢驗、方差分析(多重兩兩比較用LSD檢驗)、卡方檢驗(性別構(gòu)成)等比較組間差異，Spearman相關(guān)分析對執(zhí)行功能與影響因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者組和正常對照組認(rèn)知功能各指標(biāo)比較 患者組數(shù)字符號、數(shù)字廣度(順背、倒背、總分)、TMT-A、TMT-B和威斯康星卡片分類測驗(WCST)成績均較正常對照組差(P ＜0.05，P ＜0.01)。見表1。

表1 兩組認(rèn)知功能評定結(jié)果比較(x±s)

2.2 有無精神病性癥狀患者亞組和正常對照組認(rèn)知功能比較 兩個患者亞組和正常對照組之間的數(shù)字符號、數(shù)字廣度(順背、倒背、總分)、TMT-A、TMT-B 和WCST成績差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。進(jìn)一步LSD檢驗顯示，有精神病性癥狀組的上述指標(biāo)均較正常對照組差(P＜0.01)，而無精神病性癥狀組除數(shù)字廣度(順背)外，其余各指標(biāo)均較正常對照組差(P＜0.05，P ＜0.01)。見表 2。

表2 正常對照組與有無精神病性癥狀患者亞組間認(rèn)知功能比較(x±s)

2.3 患者組認(rèn)知功能與臨床特征的關(guān)系 將患者各項認(rèn)知功能成績和發(fā)病年齡、病程、HAMD、YMRS、穩(wěn)定期時間等因素作Spearman相關(guān)分析。結(jié)果顯示，患者組數(shù)字廣度(順背、總分)、TMT-A、TMT-B均與病程呈弱相關(guān)(r=-0.22、-0.20、0.21、0.23，P ＜0.05)，數(shù)字符號、數(shù)字廣度(倒背、總分)、TMT-A和TMT-B均與 YMRS 評分相關(guān)(r=-0.33、-0.22、-0.20、0.34、0.46，P ＜0.05，P ＜0.01)，數(shù)字符號、數(shù)字廣度(順背、倒背、總分)、TMT-A、TMT-B與HAMD評分相關(guān)(r=-0.29、-0.27、-0.22、-0.27、0.36、0.27，P＜0.05，P＜0.01)。未發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡和穩(wěn)定時間與任何認(rèn)知功能指標(biāo)相關(guān)(P＞0.05)。

3 討論

目前對雙相障礙患者認(rèn)知功能的研究，主要集中在注意、記憶和執(zhí)行功能。本研究采用了數(shù)字符號、連線測驗A(TMT-A)、數(shù)字廣度(順背)反映受試者的注意、記憶功能，采用TMT-B、數(shù)字廣度(倒背)和威斯康星卡片分類測驗(WCST)反映受試者的執(zhí)行功能。

本研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定期雙相障礙I型患者數(shù)字符號、數(shù)字廣度(順背、倒背、總分)、TMT-A、TMT-B 成績及WSCT(總錯誤數(shù)和持續(xù)錯誤數(shù))成績均較正常對照組差，表明穩(wěn)定期雙相障礙I型患者存在注意、記憶和執(zhí)行功能的損害。這與國內(nèi)外多位學(xué)者的研究結(jié)果一致［3～6］，也與 Bora 等［2］完成的 meta 分析結(jié)果一致。雖然本研究采用的測評工具有所不同，但結(jié)果具有一致性。但有的學(xué)者用WCST比較雙相障礙患者和健康對照組的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示出矛盾的結(jié)果，研究未發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者 WCST評分有下降［7，8］，在一項Mur等［9］的研究中只發(fā)現(xiàn)持續(xù)錯誤數(shù)存在明顯的組間差異。

本研究結(jié)果顯示，有精神病性癥狀組各項認(rèn)知指標(biāo)成績均較正常對照組差;無精神病性癥狀組除反映注意的數(shù)字廣度(順背)外其余指標(biāo)均較正常對照組差。雖然有精神病性癥狀組的各項指標(biāo)均值均較無精神病性癥狀組低，但兩個患者亞組的差異未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義。這提示有精神病性癥狀的患者認(rèn)知損害較無精神病性癥狀的患者嚴(yán)重，但這種損害的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與分組后樣本量仍不夠大或采用的測評工具不夠敏感有關(guān)。這與國內(nèi)曹莉萍［3］、林鄞［4］等的研究結(jié)果相同。國外有研究［10］顯示在一些雙相障礙I型和II型患者中，相對診斷分型，伴有精神病性癥狀者對神經(jīng)認(rèn)知功能的影響更大，在不伴有精神病性癥狀的雙相障礙患者中，其認(rèn)知功能與正常對照組相比，除了處理速度，其他認(rèn)知方面都差不多?？傊@些研究提示，精神病性癥狀可能是加重雙相障礙患者認(rèn)知損害的因素。

本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，數(shù)字符號、數(shù)字廣度(順、倒、總分)、TMT-A、TMT-B 分別與 HAMD 或YMRS 評分相關(guān)，這與曹莉萍［3］、林鄞［4］等人的研究結(jié)果相同。本研究結(jié)果未顯示各項認(rèn)知功能指標(biāo)與發(fā)病年齡相關(guān)，這與 Thompson等［11］的研究結(jié)果相同。Martinez-Aran 等［12］、林鄞等［4］的研究結(jié)果顯示 WSCT指標(biāo)與發(fā)病年齡相關(guān)，因此有關(guān)發(fā)病年齡對認(rèn)知功能的影響，還需要更多的研究來證實。

本研究結(jié)果未顯示各項認(rèn)知功能指標(biāo)與穩(wěn)定期長短相關(guān)，這與Thompson等［11］的研究結(jié)果相同。這提示雙相障礙患者在病情恢復(fù)后，仍長期存在認(rèn)知功能損害，這種損害可能是素質(zhì)性的，今后還需要進(jìn)一步的隨訪研究來證實。

本研究選擇了穩(wěn)定期患者，采用了嚴(yán)格的穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)，盡量排除病情及患者合作性對認(rèn)知評定的影響。本研究的樣本量不大，可能會影響實驗結(jié)果。并且本研究沒有仔細(xì)地控制藥物因素，故認(rèn)知功能可能不能被正確的評估，藥物治療，尤其是混雜給藥，這對于穩(wěn)定期的雙相障礙非常重要，但目前缺乏藥物對認(rèn)知影響的對照研究。

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