張 蓉

難治性抑郁癥是指應(yīng)用兩種或兩種以上不同作用機(jī)制的抗抑郁藥物足量、足療程治療療效不佳的患者，是臨床治療的難點(diǎn)之一［1］。長久以來，抑郁癥的治療臨床上一般主張單一用藥，即應(yīng)用一種經(jīng)典的抗抑郁藥物進(jìn)行治療［2］。近年來，隨著大量的非經(jīng)典抗精神病藥物在臨床上的應(yīng)用，臨床工作者發(fā)現(xiàn)非經(jīng)典藥物作用譜較經(jīng)典的抗精神病藥物更廣泛，且不良反應(yīng)更低，并逐漸嘗試對難治性抑郁癥的聯(lián)合用藥治療。我院應(yīng)用小劑量奧氮平聯(lián)合氟西汀治療難治性抑郁癥取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2010年1月～2011年12月期間收治的難治性抑郁癥患者64例，符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版［3］(CCMD-3)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往經(jīng)兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物足療程治療無明顯好轉(zhuǎn)者，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)項總分＞18分，治療后(HAMD-17)量表評分減分率≤50%，并排除精神病癥狀及自殺傾向，排除嚴(yán)重軀體疾病及妊娠、哺乳期婦女。所有患者均對本研究知情，并自愿參與實驗。64例患者隨機(jī)分為研究組和對照組，研究組32例，男18例，女14例;年齡18 ～60歲，平均(35.5 ±7.4)歲;平均病程(7.8 ±2.0)個月。對照組32例，男19例，女13例;年齡18～60歲，平均(35.8 ±7.2)歲;平均病程(7.0 ±2.4)個月。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 研究組患者給予奧氮平2.5～5.0 mg/d睡前口服，起始劑量2.5 mg/d，服用1周后調(diào)整劑量，最大劑量不超過5.0 mg/d，氟西汀20～40 mg/d，早飯后頓服，起始劑量20 mg/d，服用1周后調(diào)整劑量，最大劑量不超過40 mg/d;對照組患者僅給予氟西汀20～40 mg/d，早飯后頓服，起始劑量20 mg/d，服用1周后調(diào)整劑量，最大劑量不超過40 mg/d，兩組療程均為8周。治療期間停用地西泮類藥物和其他抗精神病藥物。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及方法［4］治療前及治療后第1、2、4、8周末應(yīng)用HAMD量表進(jìn)行評分并評價療效。痊愈:治療后HAMD總分＜7分，顯效:治療后HAMD總分7～17分，有效:治療后HAMD總分18～24分，無效:治療后HAMD總分＞25分。應(yīng)用治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)及實驗室檢查評定治療安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，有效率等計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD評分比較 治療后第2周末開始，兩組患者HAMD評分與各自治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);兩組間比較，研究組治療后第1、2、4、8周末HAMD評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組治療后療效評價 經(jīng)8周治療后，研究組痊愈 1 例(3.12%)，顯效 3 例(9.38%)，有效 11 例(34.38%)，無效 17 例(53.12%)，臨床有效率為46.88%。對照組痊愈0 例(0%)，顯效1 例(3.12%)，有效6 例(18.75%)，無效 25 例(78.13%)，臨床有效率為21.88%。兩組的臨床有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.43，P ＜0.01)。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組有10例(31.25%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要癥狀有頭痛、嗜睡、便秘、口干、視物模糊;對照組不良反應(yīng)8例(25.00%)，主要癥狀有頭暈、嗜睡、便秘、腹瀉、惡心。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療期間兩組TESS評分比較差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。兩組TESS評分比較，見表2。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較()

表1 兩組治療前后HAMD評分比較()

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

表2 兩組治療期間TESS評分比較()

表2 兩組治療期間TESS評分比較()

3 討論

據(jù)報道難治性抑郁癥約占抑郁癥患者的10%～20%［5］，是臨床上較為棘手的治療難點(diǎn)之一。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病主要是腦內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺改變以及受體功能下降有關(guān)［6］，臨床治療上主要應(yīng)用經(jīng)典的5－羥色胺再攝取抑制劑治療。但后來研究發(fā)現(xiàn)，非典型抗精神病藥物對伴有或不伴有精神病癥狀的抑郁癥均有較好的臨床效果，并逐漸的應(yīng)用臨床。而對于一些難治性抑郁癥，傳統(tǒng)的單一用藥也往往達(dá)不到臨床效果，采用聯(lián)合用藥則具有更好療效。

氟西汀是一種選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑，它可以有效地抑制神經(jīng)元從突觸間隙攝取5-羥色胺，而對α-腎上腺素、多巴胺能受體幾乎沒有結(jié)合力［7］，進(jìn)而增加突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)，改善患者精神狀態(tài)。奧氮平則是一種抗精神病藥物，它可以選擇性地使間腦邊緣系統(tǒng)中多巴胺能神經(jīng)元放電減少［8］，而不阻斷黑質(zhì)－紋狀體的多巴胺受體，副作用較小，以往用于治療精神分裂癥和其他有嚴(yán)重陽性癥狀的精神疾病。研究發(fā)現(xiàn)奧氮平同時具有5－羥色胺拮抗作用，對情感淡漠、情感和社會退縮、言語貧乏等也有較好的臨床療效。近年來，國外有學(xué)者認(rèn)為奧氮平可以作為經(jīng)典抗抑郁藥物的增敏劑，進(jìn)而提高抑郁癥的治療效果。Devarajan S等［9］報道一組應(yīng)用氟西汀聯(lián)合奧氮平治療難治性抑郁癥的病例，其有效率為68%。

本研究中研究組應(yīng)用小劑量奧氮平聯(lián)合氟西汀治療，對照組應(yīng)用氟西汀治療，治療后第2周末開始，兩組患者HAMD評分與各自治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，P ＜0.01)。研究組治療后第 1、2、4、8周末HAMD評分顯著低于對照組，說明小劑量奧氮平聯(lián)合氟西汀治療效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用氟西汀治療。研究組臨床有效率為46.88%，治療有效率明顯高于對照組。

本研究還對患者的不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)均不嚴(yán)重，耐受性好。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。治療期間兩組TESS評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。

由此可見，小劑量奧氮平聯(lián)合氟西汀治療難治性抑郁癥具有較好的臨床療效，不良反應(yīng)較小，對于單藥治療效果欠佳的難治性抑郁癥患者可以考慮小劑量奧氮平聯(lián)合氟西汀治療。

［1］池思曉，王文菁，鐘天平.難治性抑郁癥患者癥狀特點(diǎn)與認(rèn)知功能的相關(guān)性［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(22):2950－2952

［2］張穎，曹雷，周磊，等.選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合奧氮平治療難治性抑郁癥療效觀察［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，20(11):897－898

［3］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:4

［4］劉新軼.小劑量奧氮平合并西酞普蘭治療老年抑郁癥的對照研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(1):21－22

［5］張庭偉，劉志勇.淺談奧氮平與氯氮平治療精神分裂癥的療效研究［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4(1):11

［6］陳青松，黃喆，吳珺，等.文拉法辛聯(lián)合米氮平治療難治性抑郁癥患者的療效觀察［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(6):410－411

［7］戴軼偉.氟西汀(百憂解)聯(lián)合奧氮平治療帕金森病伴抑郁的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(36):87－88

［8］鄭振寶.鹽酸文拉法辛合并奧氮平治療軀體形式障礙的臨床對照研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，24(5):333－335

［9］Devarajan S，Ali J，Dursun SM.Quetiapine plus SSRI in treatment resistant depression:possible mechanismsJ［J］.Psychophtarmacology，2006，185(3):402－403