史繼紅 李成文 葛 欣 楚圓圓

醫(yī)學(xué)上不能解釋的軀體癥狀(medically unexplained symptoms，MUS)是指不能用任何器質(zhì)性疾病作出合理解釋的軀體癥狀［1］，在全科門診和綜合醫(yī)院患者中均很常見。MUS患者往往反復(fù)到醫(yī)院各科就診，采用多種昂貴的檢查、治療，甚至外科手術(shù)治療，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。根據(jù)IASP(國際疼痛研究會)慢性疼痛分類法和相關(guān)學(xué)科疼痛疾病的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，無明確原因的慢性疼痛患者多診斷為心因性疼痛或各種疼痛綜合征，但根據(jù)美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM－Ⅳ)或國際疾病分類第10版(ICD－10)這類疼痛多診斷為軀體形式疼痛障礙。盡管根據(jù)IASP慢性疼痛分類法對醫(yī)學(xué)上不能解釋的慢性疼痛主訴(medically unexplained complaints of chronic pain，MUP)患者可做出心因性疼痛的診斷，但要鑒別這種心因性疼痛性質(zhì)為妄想性、癔癥性、疑病性、抑郁相關(guān)性或詐病性，需要精神科或心理科醫(yī)師的會診。本研究對疼痛科首診MUP患者進(jìn)行會診－聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)(Consultationliaison psychiatry)研究，觀察MUP患者的臨床特點(diǎn)，完善MUP患者的臨床診斷。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年9月～2012年12月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院疼痛科門診首診的患者861例，其中MUP患者87例(10.1%):男性34例，女性53例;年齡18～73歲，男性平均(45.2±17.1)歲，女性平均(43.9±13.0)歲;已婚 75 例(其中男性 28 例);受教育年限0～20年，男性平均(9.2±4.0)年，女性平均(8.3±4.2)年;體力勞動者 59例(其中男性 25例)，非體力勞動者28例(其中男性9例);就診次數(shù)1～10次以上，中位數(shù)6次;軀體癥狀個(gè)數(shù)1～7個(gè)，中位數(shù)4個(gè);病程3～480個(gè)月，中位數(shù)24個(gè)月。MUP患者為疼痛持續(xù)時(shí)間至少3個(gè)月，而且體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查(X 線、CT、MRI、B超等)、內(nèi)鏡檢查無明確器質(zhì)性病變或存在的器質(zhì)性病變不能解釋患者的疼痛癥狀。

1.2 方法

1.2.1 一般情況資料收集 包括一般人口學(xué)資料、軀體癥狀表現(xiàn)、相關(guān)診斷和治療病史、既往精神疾病診斷史。

1.2.2 疼痛科診斷 疼痛科醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)參照2003年IASP慢性疼痛診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)、2004年國際頭痛學(xué)會頭痛疾病的國際分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)慢性疼痛綜合征的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的疼痛醫(yī)學(xué)診斷。

1.2.3 心理測查和精神病學(xué)診斷 心理科醫(yī)師采用癥狀自評量表(Symptom Checklist 90，SCL－90)和綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD)對MUP患者進(jìn)行測查并對其進(jìn)行面談，然后根據(jù)DSM－Ⅳ作出精神病學(xué)診斷。SCL－90包括90個(gè)項(xiàng)目，涉及感覺、情感、思維、意識、行為、生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等內(nèi)容，含軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等9個(gè)因子，每一項(xiàng)目采用5級評分，任何因子分超過2分即提示篩查陽性［2］。HAD包括抑郁亞量表［HAD(d)］和HAD焦慮亞量表［HAD(a)］，各7個(gè)條目，要求患者根據(jù)最近1個(gè)月的情緒狀況進(jìn)行回答，每個(gè)條目以0～3分4級評定，相應(yīng)亞量表評分≥8分即表示存在抑郁或焦慮［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、相關(guān)癥狀和診治信息資料采用均數(shù)、百分比、中位數(shù)(范圍)等進(jìn)行描述，男女性MUP患者之間的比較以及與中國常模［2］SCL－90評分的比較采用 t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 51例(58.6%)MUP患者的疼痛部位和軀體癥狀多樣多變，48例(55.2%)伴有睡眠障礙，67例(77.0%)感覺疲憊乏力;4例(男性1例)因疼痛曾采用手術(shù)治療;6例患者具有精神疾病診斷史，其中5例(男性2例)有抑郁癥病史，1例女性患者癔癥性感覺障礙(耳聾)病史。根據(jù)疼痛受累部位(AxisⅠ)［3］，頭、面、口腔 49 例 (56.3%)，頸部 10 例(11.5%)，上肩和上肢 18 例(20.7%)，胸部 43 例(49.4%)，腹部6 例(6.9%)，下背、腰椎、骶骨和尾骨22 例(25.3%)，下肢8 例(9.2%)，直腸、會陰和生殖器1例(1.1%)，3個(gè)以上主要的疼痛部位 42例(48.3%)。根據(jù)疼痛受累系統(tǒng)(AxisⅡ)［3］，神經(jīng)系統(tǒng)47例，呼吸和心血管系統(tǒng)28例，肌肉骨骼系統(tǒng)39例，皮膚和皮下及伴有的腺體(胸腺等)1例，胃腸道系統(tǒng)1例，泌尿生殖系統(tǒng)3例，多于1個(gè)系統(tǒng)34例。

2.2 MUP患者的疼痛科診斷 以不定陳述綜合征(33.3%)、慢性頭痛綜合征(20.7%)、疼痛原因待查(心因性疼痛，29.9%)為主，而且男、女性 MUP患者的疼痛科診斷存在顯著性差異(P＜0.05)，見表1。

表1 MUP患者的疼痛科診斷［n(%)］

2.3 SCL－90和HAD評定 97.7%的MUP患者存在SCL－90單項(xiàng)因子評分＞2分。MUP患者SCL－90各因子評分均顯著高于中國常模(P＜0.05)，見表2。僅HAD(d)評分≥8分MUP患者43例，僅HAD(a)評分≥8分28例，HAD(d)和HAD(a)評分均≥8分15例。

表2 SCL－90評定結(jié)果與中國常模［2］比較 ()

表2 SCL－90評定結(jié)果與中國常模［2］比較 ()

2.4 MUP患者的精神病學(xué)診斷 MUP患者的精神病學(xué)診斷高達(dá)96.6%，包括軀體形式障礙(65.5%)、抑郁癥(17.2%)、焦慮癥(8.0%)和適應(yīng)障礙(5.7%)，而且男、女性MUP患者的精神病學(xué)診斷無差異(P＞0.05)，見表 3。

表3 MUP患者的精神病學(xué)診斷［n(%)］

3 討論

在全科診療機(jī)構(gòu)中MUS患者達(dá)15% ～30%［4］，1/3患者的疼痛主訴是醫(yī)學(xué)上不可解釋的［5］。德國人群的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，背痛、關(guān)節(jié)疼痛、四肢痛、頭痛是最常見的軀體形式疼痛主訴［6，7］。醫(yī)學(xué)上不能解釋的疼痛癥狀是MUS患者轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生中心進(jìn)行診治的最常見軀體癥狀［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛門診以軀體疼痛癥狀就診的MUS患者達(dá)10.1%，而且常常合并睡眠障礙、疲憊等其他軀體癥狀，累及多個(gè)部位系統(tǒng)以女性居多。男女性MUP患者的軀體癥狀個(gè)數(shù)，因相關(guān)軀體癥狀的就診次數(shù)、病程無差異。軀體癥狀部位以頭、面、口腔部、胸部、腰背部為主，受累系統(tǒng)以神經(jīng)、骨骼肌肉、呼吸循環(huán)系統(tǒng)為主。

MUP患者常因出現(xiàn)在不同部位、性質(zhì)各異的疼痛不適而就診于臨床各科，臨床各科進(jìn)一步分離患者的癥狀而給出不同的診斷，如纖維肌痛綜合征或慢性廣泛性疼痛(風(fēng)濕免疫病學(xué))、非典型性面痛或灼口綜合征(口腔科)、非典型性胸痛或非心臟性胸痛(心血管病學(xué))、慢性盆腔疼痛綜合征(婦科)、腸激惹綜合征(胃腸病學(xué))等［9］。疼痛科診斷多依據(jù)相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)慢性疼痛綜合征的診斷。在本研究中，由于許多MUP患者因主訴多樣而被診斷為不定陳述綜合征，許多原發(fā)性疼痛患者不符合偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等而被診斷為慢性頭痛綜合征。不同慢性疼痛綜合征罹患率的性別差異可能是本研究MUP患者疼痛科診斷結(jié)果性別差異的原因。相當(dāng)部分MUP患者希望采用生理上的原因解釋病情，傾向拒絕將軀體疼痛癥狀歸因于心理因素，為滿足患者的心理需要，31.0%的MUP患者被診斷為疼痛原因待查(心因性疼痛)。MUP患者對疼痛科醫(yī)師做出恰當(dāng)診斷是個(gè)巨大挑戰(zhàn)。

慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、維持或加重與焦慮、抑郁、情緒、應(yīng)激等心理因素密切相關(guān)［10］。頭痛、背痛、胸痛等軀體癥狀可掩蓋患者的精神疾患［11］。焦慮和抑郁患者更可能展現(xiàn)出多種醫(yī)學(xué)上不能解釋的軀體癥狀［12］，而醫(yī)學(xué)上不能解釋的軀體癥狀是軀體形式障礙成立的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們研究發(fā)現(xiàn)，MUP患者具有“抑郁－焦慮－軀體化”癥狀特征，抑郁焦慮情緒高，與其他有關(guān)研究［8，13～15］一樣均提示 MUS 患者具有較高的精神疾病罹患率。臺灣學(xué)者對101例MUS患者進(jìn)行會診－聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，36.6%的診斷為抑郁癥，29.7%的診斷為焦慮癥，9.9%的診斷為軀體形式障礙［8］。南非學(xué)者對進(jìn)行精神病學(xué)會診的50例MUS患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，34.0%診斷為軀體形式障礙，30.0%診斷為抑郁癥，8%診斷為焦慮癥［14］。國內(nèi)學(xué)者對以軀體不適為主訴而就診于心理門診的188例患者研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥41.5%，焦慮癥34.6%，軀體形式障礙16.0%［15］。本研究MUP患者的精神病學(xué)診斷結(jié)果與其他相關(guān)研究的差異與研究樣本的選擇、地區(qū)文化差異、所采用診斷標(biāo)準(zhǔn)、軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的模糊性等有關(guān)。偏頭痛和緊張性頭痛是最常見的非器質(zhì)性頭痛類型，研究表明44.6%的偏頭痛患者和55.8%的緊張性頭痛患者合并焦慮抑郁［16］，但本研究未將這類頭痛患者納入，可能低估了MUP患者抑郁焦慮癥的罹患率。

本研究的局限性在于只針對疼痛?？频腗US患者，研究樣本來源單一，而且排除了偏頭痛、緊張性疼痛等具有醫(yī)學(xué)上不能解釋的軀體疼痛主訴的患者。鑒于MUP患者精神障礙的高罹患率，應(yīng)加強(qiáng)MUP會診－聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)研究，疼痛科醫(yī)師和精神科醫(yī)師聯(lián)合對MUP患者作出診斷，有助于完善MUP患者的一般疾病診斷和精神病學(xué)診斷。

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