葉艷勝，曹群英，丁 芳，鮑翠玉

“支架”的中文原意是指建筑行業(yè)的腳手架，即工人在修建、裝飾建筑物時(shí)使用的能夠?yàn)樗麄兲峁┑臅簳r(shí)性平臺(tái)、柱子等。維果茨基最先在其闡述的心理學(xué)理論中將其遷徙過(guò)來(lái)，類比在學(xué)習(xí)過(guò)程中教師幫助學(xué)生提高認(rèn)知水平的支持［1］。支架式教學(xué)是根據(jù)學(xué)生的需求為他們提供幫助，并在他們能力達(dá)到時(shí)撤去幫助的過(guò)程。護(hù)理臨床實(shí)習(xí)是堂教學(xué)的深化和延續(xù)，是護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)。自我概念是個(gè)體對(duì)自我客體的思想和情感總稱，是個(gè)體對(duì)自己多方面的看法。近十多年來(lái)隨著高校的擴(kuò)招，護(hù)生的人數(shù)逐年增多，但符合實(shí)習(xí)帶教標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模并沒(méi)有相應(yīng)的增加［2］，護(hù)生實(shí)習(xí)過(guò)程中因?yàn)樽陨韺?shí)踐能力而引起的壓力較大［3，4］。近年來(lái)隨著支架式教學(xué)的開(kāi)展能提高專業(yè)發(fā)展導(dǎo)致自我效能感的提高原理得到現(xiàn)代科學(xué)的解釋，其效果得到越來(lái)越多的驗(yàn)證［5，6］，但國(guó)內(nèi)將其應(yīng)用于護(hù)生臨床帶教的研究報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，探討支架式教學(xué)對(duì)本科護(hù)生自我概念的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 以2011年7月—2012年5月在湖北省某三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院內(nèi)首次實(shí)習(xí)的本科護(hù)生為研究對(duì)象。參考前人研究文獻(xiàn)［7，8］，按兩獨(dú)立樣本比較的樣本量估算公式［9］，加上20%的樣本流失率，計(jì)算出干預(yù)組和對(duì)照組護(hù)生各需45人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①參加醫(yī)院選拔考試筆試和面試均合格者；②四年制本科護(hù)生；③開(kāi)展本科護(hù)理教學(xué)3年及以上的院校；④護(hù)生對(duì)本項(xiàng)研究知情同意。排除或退出標(biāo)準(zhǔn)：①成人教育或自學(xué)考試或“專升本”學(xué)生；②試驗(yàn)中因特殊因素不能或不愿繼續(xù)參與者。

1．2 研究方法

1．2．1 抽樣與分組 采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的方法，在符合標(biāo)準(zhǔn)的176名護(hù)生中采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取90名護(hù)生。試驗(yàn)前研究者再次將90名護(hù)生隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組45名。護(hù)

生在研究者干預(yù)下遵從自愿的原則（干預(yù)組和對(duì)照組護(hù)生分開(kāi)進(jìn)行）按照自己的意愿挑選合作伙伴，組成由5人構(gòu)成的小組并選出一名組長(zhǎng)。干預(yù)組和對(duì)照組均分成9個(gè)小組，總共18個(gè)小組。

1．2．2 干預(yù)方法 對(duì)本科護(hù)生實(shí)施“一對(duì)一”的帶教模式，即每位帶教老師帶教1名護(hù)生，護(hù)生和帶教老師班次相同，按醫(yī)院制定的實(shí)習(xí)計(jì)劃進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。將兩組護(hù)生隨機(jī)分配到內(nèi)科和外科輪流實(shí)習(xí)，內(nèi)科、外科各包含4個(gè)科室，護(hù)生先在內(nèi)科、外科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，然后兩組護(hù)生對(duì)換，科內(nèi)輪轉(zhuǎn)順序一致。內(nèi)科、外科實(shí)習(xí)各3個(gè)月共6個(gè)月。向分組護(hù)生解釋組成小組的目的和意義，即在實(shí)習(xí)過(guò)程中對(duì)碰到的臨床護(hù)理問(wèn)題及自身的問(wèn)題相互提供幫助促進(jìn)實(shí)習(xí)的順利進(jìn)行。周五下午為帶教老師和護(hù)生向護(hù)理示教室老師反饋的時(shí)間，護(hù)生不跟班，可自由支配時(shí)間。支架式教學(xué)每周五下午舉行1次，1個(gè)月4次，6個(gè)月24次（內(nèi)科12次、外科12次）。時(shí)間為60min～100min，人員為研究者與干預(yù)組護(hù)生，地點(diǎn)為專用教室。

1．2．2．1 對(duì)照組 對(duì)照組護(hù)生應(yīng)用常規(guī)帶教方法：①護(hù)生每周寫(xiě)與實(shí)習(xí)有關(guān)的心得至少2篇并交自己的老師批閱。②在臨床帶教中教師均采取“放手不放眼”的模式，常規(guī)臨床帶教分為以下幾步：教師邊操作邊講解，學(xué)生看、聽(tīng)和提出疑問(wèn)；護(hù)生和教師一起操作；學(xué)生操作，教師監(jiān)督并提出改進(jìn)的地方。③護(hù)理部或科室定期或不定期開(kāi)展護(hù)理專題講座、講課、護(hù)理查房及病例討論。

1．2．2．2 干預(yù)組 干預(yù)組護(hù)生在常規(guī)教學(xué)方法上開(kāi)展支架式教學(xué)。研究者在開(kāi)展課題前向干預(yù)組護(hù)生解釋支架式教學(xué)的目的。支架式教學(xué)由研究者主持，各小組成員參與，不包括護(hù)生的臨床帶教老師。支架式教學(xué)的流程見(jiàn)圖1。

圖1 支架式教學(xué)的流程圖

在準(zhǔn)備階段（建立關(guān)系、選擇、與研究者協(xié)商進(jìn)入問(wèn)題情境、認(rèn)識(shí)分析、自主練習(xí)），研究者提前1周將要討論的主題及問(wèn)題告知護(hù)生，同時(shí)將重要的文獻(xiàn)印發(fā)給護(hù)生。每次隨機(jī)確定一組為發(fā)言組，組內(nèi)指定發(fā)言人，組內(nèi)指定的發(fā)言人不重復(fù)，其余小組輪流作為發(fā)言組。小組成員可以通過(guò)QQ群（限干預(yù)組護(hù)生、研究者、專家）進(jìn)行交流。交流的內(nèi)容為如何克服實(shí)習(xí)過(guò)程中的心理壓力、如何防范醫(yī)療糾紛和爭(zhēng)取病人合作，等等。如果在教學(xué)過(guò)程中學(xué)生出現(xiàn)“冷場(chǎng)”，研究者要注意引導(dǎo)。

在實(shí)施階段（參與小組討論、自我與他人評(píng)價(jià)改善）。研究者講授主題涉及的概念和基本內(nèi)容（研究者不做任何定論，起引導(dǎo)作用），時(shí)間5min～10min；小組代表發(fā)言（小組其他成員可以補(bǔ)充），時(shí)間10min～15min；組間討論（其他小組成員提問(wèn)、雙向質(zhì)疑和雙向辯論），時(shí)間40min～50min；研究者評(píng)價(jià)（研究者查詢文獻(xiàn)，結(jié)合專家意見(jiàn)對(duì)護(hù)生的討論內(nèi)容做出評(píng)價(jià)，并留下進(jìn)一步的思考），評(píng)價(jià)時(shí)間逐次減少，為5min～25min。

1．2．3 避免偏倚 研究者和護(hù)生在護(hù)理示教室簽保密協(xié)議書(shū)，避免干預(yù)組護(hù)生和對(duì)照組護(hù)生、帶教老師和其他人員交流支架式教學(xué)的信息。資料由護(hù)生根據(jù)自己的客觀情況進(jìn)行填寫(xiě)。帶教老師均為中青年女性，護(hù)師及以上職稱，?？埔陨蠈W(xué)歷，3年以上臨床帶教經(jīng)歷。

1．2．4 指標(biāo)測(cè)量與工具 研究對(duì)象的一般資料為人口學(xué)資料（年齡、性別）；支架式教學(xué)的效果觀察為護(hù)生的自我概念的變化。選用田納西自我概念量表，此量表由心理學(xué)家Fitts編制，學(xué)者林邦杰經(jīng)漢化后修訂而成［10］。該量表由內(nèi)容維度、結(jié)構(gòu)維度、綜合狀況3個(gè)維度70個(gè)條目組成。其中內(nèi)容維度為家庭自我、社會(huì)自我、生理自我、道德自我、心理自我5個(gè)因子，從5個(gè)側(cè)面考察自我的感覺(jué)、看法和勝任感等；結(jié)構(gòu)維度為自我行動(dòng)、自我認(rèn)同、自我滿意3個(gè)因子，從3個(gè)側(cè)面分析自我的認(rèn)知、情感和行為；綜合狀況包括自我批評(píng)和自我總分。消極因子有自我批評(píng)，分值越高表明自我評(píng)價(jià)越差，自我概念越消極，其余9個(gè)因子均為積極因子，分值越高表明自我概念越積極。自我總分由結(jié)構(gòu)維度因子（自我行動(dòng)、自我認(rèn)同、自我滿意）得分相加而得。每個(gè)條目均按“完全不符合（1分）”到“完全符合（5分）”5級(jí)評(píng)分，被測(cè)試者可根據(jù)自己的想法選擇最合適自己的答案。本量表效度為0．84，各維度重測(cè)信度為0．823～0．887。

1．2．5 資料收集 護(hù)生的人口學(xué)資料由研究者在醫(yī)院護(hù)理示教室通過(guò)翻閱護(hù)生檔案資料得到。在實(shí)習(xí)1周后和干預(yù)結(jié)束后第一天下午由研究者發(fā)放量表，該量表由護(hù)生自己填寫(xiě)，每次15min～20min。

1．2．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS windows for 14．0進(jìn)行錄用和分析。護(hù)生在量表各維度和年齡上的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，護(hù)生性別之間的差異采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 發(fā)放問(wèn)卷90份，回收問(wèn)卷90份，問(wèn)卷回收有效率為100%。對(duì)照組護(hù)生男2人、女43人，年齡19歲～23歲（21．33歲±0．57歲）；干預(yù)組護(hù)生男3人、女42人，年齡19歲～23歲（21．78歲±0．61歲）。對(duì)兩組護(hù)生的年齡、性別進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)1周時(shí)自我概念得分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)1周時(shí)自我概念各因子得分比較（） 分

表1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)1周時(shí)自我概念各因子得分比較（） 分

組別 人數(shù) 家庭自我 社會(huì)自我 生理自我 道德自我 心理自我 自我行動(dòng) 自我認(rèn)同 自我滿意 自我批評(píng) 自我總分對(duì)照組 45 50．17±4．36 45．23±4．08 46．00±3．89 48．23±3．72 43．23±3．93 76．31±4．37 84．21±4．03 76．17±4．15 34．23±3．37 236．69±7．82干預(yù)組 45 50．39±4．41 44．97±3．93 45．93±3．83 48．01±3．67 43．75±4．11 76．92±4．67 84．33±4．32 75．98±4．09 34．73±3．55 237．23±7．89 t值 －0．157 0．163 0．135 0．156 －0．235 －0．249 －0．141 0．151 －0．233 －0．242 P 0．860 0．795 0．893 0．861 0．730 0．697 0．872 0．863 0．732 0．701

2．3 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)6個(gè)月時(shí)自我概念得分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)6個(gè)月時(shí)自我概念得分比較（） 分

表2 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)6個(gè)月時(shí)自我概念得分比較（） 分

組別 人數(shù) 家庭自我 社會(huì)自我 生理自我 道德自我 心理自我 自我行動(dòng) 自我認(rèn)同 自我滿意 自我批評(píng) 自我總分對(duì)照組 45 53．23±4．56 48．54±4．23 45．42±3．92 53．78±4．73 47．71±4．89 81．51±4．39 89．73±4．55 78．65±4．57 33．21±3．76 249．89±8．01干預(yù)組 45 56．19±4．76 51．12±4．34 45．22±3．89 53．99±4．81 52．82±4．56 85．63±4．39 93．46±4．23 82．37±4．53 28．47±3．17 261．46±8．12 t值 －2．351 －2．359 0．156 －0．157 －3．337 －2．939 －2．574 －2．573 3．113 －6．782 P 0．031 0．029 0．861 0．860 0．005 0．007 0．009 0．009 0．006 0．000

3 討論

支架式教學(xué)法是基于“最近發(fā)展區(qū)”原理［11］，利用現(xiàn)代最新技術(shù)為學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解提供一種概念框架，把復(fù)雜較難的學(xué)習(xí)任務(wù)加以階梯化的分解，以便學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解運(yùn)用，逐步引導(dǎo)為能力建構(gòu)的一種教學(xué)方法。支架式教學(xué)具有如下特點(diǎn)：①學(xué)生參與感興趣、具有實(shí)際意義和急需解決的問(wèn)題；②教師通過(guò)與學(xué)生的溝通與充分交流，與學(xué)生逐漸達(dá)成共識(shí)；③將學(xué)生保持在“最近發(fā)展區(qū)”內(nèi)，給學(xué)生布置具有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)任務(wù)和給學(xué)生提供適應(yīng)當(dāng)前需要與能力的支架；④教師必須不斷調(diào)整支架的高度，讓學(xué)生逐漸承擔(dān)主要職責(zé)，直至最終獨(dú)立［12］。支架式教學(xué)關(guān)系見(jiàn)圖2。

圖2 支架式教學(xué)關(guān)系圖

3．1 支架式教學(xué)對(duì)護(hù)生自我概念中結(jié)構(gòu)維度和自我批評(píng)方面的影響 自我概念貫穿于個(gè)體從事的職業(yè)，護(hù)生選擇并從事護(hù)理職業(yè)的過(guò)程，就是進(jìn)一步發(fā)展和鞏固自我概念的過(guò)程。護(hù)生自我概念干預(yù)前都處于同一水平線上，進(jìn)行為期6個(gè)月的支架式教學(xué)后，干預(yù)組護(hù)生較對(duì)照組護(hù)生在自我總分（結(jié)構(gòu)維度3因子）和自我批評(píng)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架式教學(xué)根據(jù)護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題設(shè)計(jì)的“最近發(fā)展區(qū)”內(nèi)的教學(xué)，在教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)較多地關(guān)注了護(hù)生的水平、興趣和性格等多方面的因素［13］，在遇到重、難點(diǎn)時(shí)設(shè)計(jì)較好的支架幫助護(hù)生跨越學(xué)習(xí)中的障礙，在主題討論偏離時(shí)及時(shí)作出調(diào)整，多鼓勵(lì)缺乏自信和言語(yǔ)較少的護(hù)生。護(hù)生在實(shí)習(xí)中對(duì)遇見(jiàn)的某一護(hù)理問(wèn)題產(chǎn)生疑問(wèn)，通過(guò)獨(dú)立探索（思考問(wèn)題及查詢資料）、合作學(xué)習(xí)及討論得出答案。通過(guò)支架式教學(xué)，護(hù)生下次在護(hù)理昏迷病人時(shí)，能較全面地想起病人的護(hù)理問(wèn)題，例如昏迷病人的分級(jí)、肌力程度的劃分、口腔護(hù)理、壓瘡和鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防等；對(duì)病人進(jìn)行健康教育時(shí)可以靈活運(yùn)用行為主義學(xué)說(shuō)、圖片學(xué)說(shuō)和社會(huì)學(xué)說(shuō)等理論進(jìn)行。支架式教學(xué)中的協(xié)作學(xué)習(xí)使護(hù)生相互提供支持、分享知識(shí)，解決實(shí)踐問(wèn)題而相互幫助從而提高臨床護(hù)理能力。由于護(hù)生自身實(shí)踐能力的提高，實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的差錯(cuò)機(jī)會(huì)越來(lái)越少，護(hù)理病人的方法更加靈活自如，自己在教學(xué)中的討論和實(shí)習(xí)中更加自信。所以護(hù)生在自我行動(dòng)、自我認(rèn)同、自我滿意和自我批評(píng)方面有顯著改善。

3．2 支架式教學(xué)對(duì)護(hù)生自我概念中內(nèi)容效度的影響 護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中，不僅要對(duì)其傳授護(hù)理操作技能和最新的臨床護(hù)理進(jìn)展，更重要的是教會(huì)他們?nèi)绾为?dú)立、協(xié)作獲取對(duì)自己有用的知識(shí)。在支架式教學(xué)中，護(hù)生處于一種主動(dòng)的學(xué)習(xí)姿態(tài)，護(hù)生作為主體，改變了被動(dòng)接受學(xué)習(xí)的局面［14］。干預(yù)組在家庭自我、社會(huì)自我和心理自我方面得分顯著高于對(duì)照組，而在生理自我和道德自我方面得分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心理自我是個(gè)體對(duì)自身價(jià)值、能力的評(píng)價(jià)；家庭自我是個(gè)體作為家庭成員一分子的價(jià)值感；社會(huì)自我是個(gè)體與他人的交往過(guò)程中體現(xiàn)的價(jià)值觀和勝任感。Griggs等［15］研究認(rèn)為，支架式教學(xué)能讓學(xué)生對(duì)知識(shí)的探求欲望更強(qiáng)烈，對(duì)知識(shí)的探索過(guò)程更專注，對(duì)其探索的結(jié)果應(yīng)用于實(shí)踐更為積極。主要表現(xiàn)為護(hù)生對(duì)學(xué)習(xí)臨床護(hù)理知識(shí)產(chǎn)生濃厚的興趣，利用網(wǎng)絡(luò)、文獻(xiàn)查詢總結(jié)某一疾病的護(hù)理進(jìn)展，能應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)病人進(jìn)行健康宣教。臨床技能較差的護(hù)生可以和技能較好的護(hù)生交流和合作得到啟迪，完成他們個(gè)人原本無(wú)法完成的實(shí)習(xí)任務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)全體護(hù)生共同提高和進(jìn)步，進(jìn)而提高全體護(hù)生的臨床護(hù)理能力。支架式教學(xué)是以學(xué)生為主體的教學(xué)活動(dòng)，其目的是為了培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立、協(xié)作的能力，“教”是為了“不教”，讓學(xué)生形成獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。所以護(hù)生在心理自我、社會(huì)自我和家庭自我方面有顯著提高。生理自我是個(gè)體對(duì)其身體、健康方面的感受，護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中和帶教老師班次相同，故支架式教學(xué)對(duì)生理自我無(wú)改變作用，道德自我是個(gè)體對(duì)道德價(jià)值、宗教信仰、事情的看法，護(hù)生在大學(xué)期間接受的都是統(tǒng)一的傳統(tǒng)的道德價(jià)值觀，故支架式教學(xué)對(duì)護(hù)生道德自我也無(wú)改變作用。

4 小結(jié)

支架式教學(xué)作為一種新型的護(hù)生臨床實(shí)習(xí)帶教方法，能促使護(hù)生自我概念的發(fā)展，可以應(yīng)用于護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)。

［1］ 劉偉．支架式教學(xué)在大學(xué)英語(yǔ)聽(tīng)力教學(xué)中的應(yīng)用研究［D］．長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2011：1－3．

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