李 宏，杜云海，姜金霞，沈 紅

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生將理論知識應(yīng)用于實(shí)踐的過程，是護(hù)生成為合格護(hù)士的重要環(huán)節(jié)，更是培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才的重要手段［1］。實(shí)習(xí)初期的護(hù)生，從課堂學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐，由于外部環(huán)境及自身角色的轉(zhuǎn)變，常出現(xiàn)生理、心理上的不適、困惑、壓力感等情況。本研究采用質(zhì)性研究的方法，對我院16名本科護(hù)生進(jìn)行深入訪談，旨在了解護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)初期的真實(shí)體驗(yàn)，為護(hù)理教育者制定有針對性的臨床帶教方案，引導(dǎo)護(hù)生順利進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取我院本科實(shí)習(xí)護(hù)生為調(diào)查對 象 ，共1 6名 ，其 中 男4名 ，女1 2名 ；年 齡2 1歲 ～2 2歲（21.56歲±0.51歲），臨床實(shí)習(xí)時間1周～8周（4.19周±2.01周）。納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理專業(yè)本科護(hù)生；能充分表達(dá)自身感受并同意受訪；臨床實(shí)習(xí)1周～8周。本組研究對象的一般資料見表1。訪談前研究者向受訪對象說明本研究的目的、具體過程和方法，告知同步錄音的必要性，承諾以字母代替真實(shí)姓名，在受訪對象自愿且簽署知情同意書的情況下進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容在保護(hù)隱私的前提下進(jìn)行同步錄音。

表1 受訪本科護(hù)生一般資料（n＝16）

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究，以半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方式收集資料。2012年5月—6月在上海市某大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行集體及個人訪談，每次訪談的時間為30 min～80min。采取在輕松自然的情景中進(jìn)行不加任何暗示與引導(dǎo)的深入訪談，研究者不控制受訪對象的行為和反應(yīng)，任其自然發(fā)展，盡量避免研究者個人價值觀對受訪對象的影響［2］。訪談時認(rèn)真傾聽，并注意觀察受訪對象的語速、語調(diào)、突出反應(yīng)及表情變化等非語言溝通行為，并及時記錄。研究樣本量決定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。在每次訪談結(jié)束后及時整理訪談筆記，并將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)化為文字并整理成Word文檔，進(jìn)行編碼、歸類，提煉出主題。

1.2.2 資料分析方法 采用Claizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法［3］，包括：①仔細(xì)閱讀所有的訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；⑦返回參與者處求證。

1.2.3 研究的嚴(yán)謹(jǐn)性 為使樣本具有代表性，選取不同生源地、不同實(shí)習(xí)時間的本科護(hù)生為訪談對象，以提高研究的可信度。為減少霍桑效應(yīng)，即減少研究人員的介入和參與對研究結(jié)果帶來的影響，對研究人員進(jìn)行資料收集方法和技巧的訓(xùn)練及相關(guān)情景理解力和直覺感的培訓(xùn)，盡量避免個人價值觀對現(xiàn)象的理解和推理解釋［4］。在研究過程中多次采用合眾法，在不同的時間、場所收集資料，結(jié)合訪談、觀察等方法收集資料，連續(xù)、反復(fù)的分析資料，并將整理后的資料返回研究對象處，核對資料的真實(shí)性，從而提高資料的可信度。

2 結(jié)果

共提煉出5個主題：壓力感、尋求積極的壓力應(yīng)對方式、滿足感與成就感、渴望帶教老師關(guān)愛、希望教學(xué)方法多元化。

2.1 壓力感 部分受訪者提及實(shí)習(xí)初期表現(xiàn)出的緊張、焦慮和茫然感。由于護(hù)理操作的復(fù)雜性、臨床環(huán)境與流程的陌生感及人際關(guān)系的改變，使護(hù)生在實(shí)習(xí)初期面臨較大壓力，導(dǎo)致其角色適應(yīng)不良。護(hù)生C：“搶救的時候覺得不知所措，老師們忙著搶救病人，我想?yún)⑴c，但又不知道該干什么，覺得自己很傻（皺眉）?！弊o(hù)生O：“不習(xí)慣，和我想象中的不一樣?！弊o(hù)生F：“覺得書本知識和臨床實(shí)踐有很大差異，有很多儀器在學(xué)校根本沒見過，更不用說操作了，很茫然?！弊o(hù)生P：“我經(jīng)常擔(dān)心做錯事，被家屬指責(zé)或被老師批評?！?/p>

2.2 尋求積極的壓力應(yīng)對方式 對于實(shí)習(xí)中面臨的壓力，多數(shù)受訪者表示會尋求積極的應(yīng)對方式，充分利用社會支持資源，以減輕壓力感。護(hù)生H：“我經(jīng)常會聽一些輕音樂來調(diào)節(jié)情緒。”護(hù)生A：“我們會在宿舍里討論自己身上發(fā)生的一些開心的和不開心的事情，發(fā)泄一下，再彼此安慰，互相支持，心里也就平靜了許多?！弊o(hù)生L：“當(dāng)我面臨困難的時候，我會向我的帶教老師傾訴，老師給我的分析與建議讓我獲益匪淺。”護(hù)生K：“萬事開頭難，實(shí)習(xí)生活增強(qiáng)了我迎難而上的信心，促使我多加實(shí)踐，增強(qiáng)實(shí)際動手能力?！?/p>

2.3 滿足感與成就感 多數(shù)受訪者對于操作成功表示較強(qiáng)的滿足感與成就感。護(hù)生D：“當(dāng)我第1次為病人靜脈輸液時，很緊張，手心都是汗，當(dāng)我成功后，我特別興奮，很有成就感?！弊o(hù)生E：“有時家屬表揚(yáng)我說，原來小伙子打針也打得這么好，蠻細(xì)心的，我很開心?！弊o(hù)生I：“有次老師讓我準(zhǔn)備深靜脈穿刺物品，開始很緊張，生怕漏了什么，結(jié)果我做對了，老師表揚(yáng)了我，我覺得挺有自我價值感的，干什么事都特別有激情?！弊o(hù)生 M：“有次病人問我她輸液的藥物名稱及作用，我根據(jù)帶教老師教授的知識給她講解了，她夸獎我耐心周到，并真誠的謝謝我，那一刻我很感動，我覺得護(hù)患關(guān)系并不是媒體渲染的那樣，而是充滿了包容、理解與愛，做一名白衣天使感覺真好（微笑）。”護(hù)生P：“每當(dāng)我能幫助到別人的時候，我總能享受到職業(yè)給我?guī)淼目鞓??！?/p>

2.4 渴望帶教老師關(guān)愛 所有受訪者希望能夠獲得帶教老師的指導(dǎo)、尊重和關(guān)愛，希望被重視與接納，增強(qiáng)歸屬感。護(hù)生G：“有時候老師只顧完成工作，不大教我，這讓我有點(diǎn)沮喪，覺得和老師有距離感?！弊o(hù)生A：“我的帶教老師很和藹親切，她經(jīng)常與我交流，教我各種知識，比如疾病知識、工作流程、各種急救護(hù)理操作等，我覺得很充實(shí)?！弊o(hù)生N：“我第1次打留置針失敗了，雖然病人沒有責(zé)備我，但我很難過，心想老師肯定覺得我很笨，沒想到老師不僅沒批評我反而鼓勵我，這讓我心里充滿了溫暖，也增強(qiáng)了自信?！弊o(hù)生J：“老師的欣賞與表揚(yáng)讓我對學(xué)習(xí)和工作充滿了熱情！”護(hù)生D：“帶教老師的鼓勵與信任讓我很有安全感?！弊o(hù)生L：“我的老師性情溫和，性格爽朗，體貼病人，也很關(guān)心我，所以我經(jīng)常跟她交流自己的想法，希望我將來能成為像她那樣對別人有幫助的人?！?/p>

2.5 希望教學(xué)方法多元化 多數(shù)受訪者表示希望臨床帶教方法多元化，在多種教學(xué)方法的靈活運(yùn)用中啟發(fā)護(hù)生，從而達(dá)到各種知識融會貫通的效果。護(hù)生F：“我很喜歡急診老師的小講課，采用多媒體技術(shù)結(jié)合模擬系統(tǒng)教我們心肺復(fù)蘇技能，還模擬各種急救情景，形象而生動，有利于記憶，讓我印象深刻?！弊o(hù)生B：“我喜歡小組討論的學(xué)習(xí)方式，能夠集思廣益，獲得更好的學(xué)習(xí)效果?！弊o(hù)生I：“如果能讓我們學(xué)生根據(jù)自己的理解來講課，我想這也會是一個不錯的學(xué)習(xí)方式。”護(hù)生 M：“希望老師在小講課之前把電子版的課件提前發(fā)到我們郵箱，這樣我們可以預(yù)習(xí)，這樣學(xué)習(xí)的效果會更好?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，建立支持系統(tǒng)，縮短護(hù)生臨床適應(yīng)期 壓力是個人與環(huán)境相互作用的產(chǎn)物［5］。護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)初期，由于理論與實(shí)踐的脫節(jié)、人際關(guān)系的復(fù)雜性、臨床緊急問題的突發(fā)性與多變性等易導(dǎo)致護(hù)生面臨較大的心理壓力［6］。高水平的壓力或壓力時間持續(xù)過長可能會導(dǎo)致護(hù)生機(jī)體平衡失調(diào)，延長實(shí)習(xí)適應(yīng)期，影響其身心健康。臨床教學(xué)中，應(yīng)建立導(dǎo)師管理制度，完善臨床實(shí)習(xí)輔導(dǎo)方案，加強(qiáng)對護(hù)生的人文關(guān)懷及心理輔導(dǎo)，增加與護(hù)生的交流和溝通，了解不同護(hù)生的壓力源及心理需求，介紹認(rèn)知、情感、心理和行為治療方面的知識和技能，以幫助護(hù)生采取積極的應(yīng)對方式適應(yīng)環(huán)境，降低壓力感受［7］。Kang等［8］研究顯示，冥想作為一種壓力應(yīng)對方式能很好地減輕實(shí)習(xí)護(hù)生的焦慮、抑郁、緊張等不良情緒。帶教中可指導(dǎo)護(hù)生焦慮控制、放松訓(xùn)練、冥想等減壓策略，提高正性應(yīng)對能力及心理調(diào)適能力。本研究發(fā)現(xiàn)，樂觀和尋求支持是護(hù)生常用的壓力應(yīng)對方式。Luo［9］的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，社會支持系統(tǒng)是鼓勵護(hù)生采取積極應(yīng)對方式的重要資源。Peyrovi等［10］研究表明，社會支持是增強(qiáng)護(hù)生臨床適應(yīng)性的重要因素。教學(xué)管理中應(yīng)充分發(fā)揮護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、帶教老師四級教學(xué)框架的作用，重視護(hù)生信息反饋［11］，構(gòu)建包括家長、實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師、導(dǎo)師、同學(xué)的各種資源與支持系統(tǒng)，以降低護(hù)生實(shí)習(xí)初期適應(yīng)問題和壓力的困擾，加強(qiáng)對護(hù)生的管理與引導(dǎo)，提高護(hù)生的壓力應(yīng)對能力，采取支持性措施幫助已發(fā)生壓力傷害的護(hù)生恢復(fù)健康的心理狀態(tài)［12］。

3.2 營造寬松氛圍，建立積極的師生關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，護(hù)生期望得到帶教老師的悉心指導(dǎo)與鼓勵的意愿強(qiáng)烈，寬松的實(shí)習(xí)氛圍與積極的師生關(guān)系對護(hù)生的實(shí)習(xí)效果影響重大。研究顯示，寬松的實(shí)習(xí)氛圍能增強(qiáng)護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情，鼓勵護(hù)生去實(shí)踐［13］。約旦的一項(xiàng)研究也證實(shí)，支持性的實(shí)習(xí)氛圍能促進(jìn)護(hù)生的實(shí)習(xí)效果［14］。積極的師生關(guān)系有利于營造寬松的學(xué)習(xí)氛圍，創(chuàng)造良好的教學(xué)環(huán)境［15］。Jonsén等［13］認(rèn)為，積極的師生關(guān)系體現(xiàn)在人格平等、相互尊重、認(rèn)真聆聽、悉心指導(dǎo)、真誠溝通等方面。加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，臨床帶教老師較好的傾聽能力、師生之間積極地溝通與反饋能促進(jìn)有效的教學(xué)行為［16］。在臨床教學(xué)過程中，帶教老師不僅要注重對護(hù)生專業(yè)知識和臨床技能的培訓(xùn)，更要注重與護(hù)生的溝通，關(guān)心實(shí)習(xí)護(hù)生在心理、社會等方面的問題，搭建雙方有效的溝通平臺，建立和諧的師生關(guān)系，互尊互學(xué)，適時給予護(hù)生情感激勵與正性反饋［17］，提高護(hù)生的自信心及專業(yè)價值感，同時幫助、指導(dǎo)學(xué)生與病人、其他醫(yī)護(hù)人員、同學(xué)建立良好的人際關(guān)系，打造一個輕松良好的實(shí)習(xí)氛圍［18］，促進(jìn)教與學(xué)的環(huán)境建設(shè)，提高教學(xué)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，帶教老師的言傳身教是臨床教學(xué)的積極促進(jìn)因素，教師的言行舉止、專業(yè)態(tài)度等潛移默化地感染護(hù)生。帶教老師應(yīng)發(fā)揮良好的角色榜樣作用，以自身的行為影響護(hù)生的思維方式、專業(yè)態(tài)度和實(shí)踐技能，促進(jìn)護(hù)生信念的發(fā)展，促進(jìn)理論和實(shí)踐的整合［19］。

3.3 采用多元化教學(xué)方法，提高護(hù)生學(xué)習(xí)效果 臨床護(hù)理教學(xué)應(yīng)順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革潮流，改進(jìn)教學(xué)方法，合理采用多種教學(xué)方式與手段，培養(yǎng)護(hù)生對學(xué)習(xí)的興趣，使護(hù)生對護(hù)理技術(shù)的正確操作有清晰的認(rèn)知，通過小組討論、角色扮演、小講課、教學(xué)查房等多種形式引導(dǎo)護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際，提高護(hù)生臨床思維和實(shí)際應(yīng)用能力。建議：①采用多媒體課件教學(xué)，可形成感官上的反復(fù)刺激，其信息量大，圖文并茂，直觀生動，且集科學(xué)性、趣味性、娛樂性等特點(diǎn)于一體，能激發(fā)護(hù)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，有助于護(hù)生對各項(xiàng)護(hù)理操作的理解和掌握，特別是對于急救護(hù)理操作如心肺復(fù)蘇技能有較好的教學(xué)效果［20］。②采用情景模擬教學(xué)，模擬各種場景進(jìn)行急救護(hù)理操作技能演練，培養(yǎng)護(hù)生的急救意識及在應(yīng)急環(huán)境情況下觀察問題、解決問題的綜合急救能力。③采用PBL教學(xué)，PBL教學(xué)法以護(hù)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，調(diào)動護(hù)生的主動性和積極性，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)動機(jī)并引導(dǎo)護(hù)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容［21］，培養(yǎng)護(hù)生持續(xù)自主學(xué)習(xí)和終身的知識建構(gòu)能力［18］。④利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，通過網(wǎng)絡(luò)、學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫等信息，提高護(hù)生獲取、分析網(wǎng)絡(luò)信息的能力，使護(hù)生了解并掌握本專業(yè)的前沿知識，有利于提高護(hù)生學(xué)習(xí)的自主性和臨床教學(xué)效果［22］。

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