趙靜，王德志，楊曉穎，梅丹，張翠蓮（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外藥品短缺時(shí)有發(fā)生，影響臨床對(duì)患者的治療。美國(guó)FDA統(tǒng)計(jì)美國(guó)短缺藥品的數(shù)量自2006年起逐年遞增，已從2005年的61種增至2010年的178種[1]。2011年6月美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)（ASHP）對(duì)353家醫(yī)院藥房主任進(jìn)行調(diào)查，藥品短缺可導(dǎo)致每年增加約2.16億美元的勞動(dòng)成本[2]。我國(guó)的情況也不樂(lè)觀，2011年7月實(shí)施心臟救治手術(shù)的必備藥品“硫酸魚(yú)精蛋白注射液”就曾被媒體曝光供應(yīng)不足，出現(xiàn)全國(guó)性短缺[3]。由此可見(jiàn)，藥品短缺已成為影響公共衛(wèi)生的重要問(wèn)題。為應(yīng)對(duì)藥品短缺，ASHP自2001年就制訂《醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)藥品短缺管理的指南》[4]，2009年又進(jìn)行了更新；2011年10月美國(guó)FDA及其下屬機(jī)構(gòu)衛(wèi)生與公共服務(wù)部規(guī)劃評(píng)估助理司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)ASPE）發(fā)布了《處理醫(yī)療產(chǎn)品短缺作用回顧》[1]和《藥品短缺原因的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》[2]。我國(guó)自2009年也相繼發(fā)表應(yīng)對(duì)部分藥品短缺策略的文獻(xiàn)[5]。為了提高有關(guān)部門(mén)對(duì)藥品短缺的重視，筆者將我院2010年至2012年10月期間所經(jīng)歷的短缺藥品進(jìn)行回顧性歸類(lèi)分析，同時(shí)參考ASHP處理短缺藥品指南[4]及文獻(xiàn)[5-7]，結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)際，探索可操作的處理措施及應(yīng)對(duì)策略。

1 資料與方法

1.1 資料

我院自2005年8月起在院內(nèi)網(wǎng)開(kāi)通“藥劑科”網(wǎng)頁(yè)，并以《藥品時(shí)訊》發(fā)布各種藥品相關(guān)信息。7年來(lái)《藥品時(shí)訊》共發(fā)布160余期，已成為藥劑科與臨床科室的溝通橋梁，其中較為重要的部分就是藥品短缺信息通報(bào)。我院將使用藥品的斷貨時(shí)間超過(guò)1個(gè)月以上、不能滿(mǎn)足臨床需求的情況視為短缺，并在《藥品時(shí)訊》上對(duì)此進(jìn)行信息通報(bào)。本文數(shù)據(jù)即來(lái)源于我院2010年至2012年10月期間發(fā)布《藥品時(shí)訊》中涉及的藥品短缺信息及從我院藥房信息系統(tǒng)（PIS）上查詢(xún)到的短缺藥品入庫(kù)信息。

1.2 方法

將藥品短缺信息按年度分類(lèi)，并參照ASHP藥品短缺指南，對(duì)短缺藥品出現(xiàn)次數(shù)及品規(guī)數(shù)、短缺原因、價(jià)格分布、劑型以及是否為基本藥物和醫(yī)療必需藥品等進(jìn)行分類(lèi)匯總，并結(jié)合當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況加以分析。

2 結(jié)果

2.1 短缺藥品出現(xiàn)次數(shù)及品規(guī)數(shù)

按短缺藥品在《藥品時(shí)訊》中通報(bào)的期數(shù)（即代表短缺次數(shù)）和品規(guī)數(shù)進(jìn)行分析，同一通用名但劑型或規(guī)格不同按2個(gè)品規(guī)計(jì)算[注：其中靜注人免疫球蛋白（pH 4）和順鉑注射液（進(jìn)口）因?yàn)槭侵貜?fù)出現(xiàn)短缺，故實(shí)際出現(xiàn)短缺品規(guī)數(shù)為50個(gè)]，具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 我院短缺藥品出現(xiàn)次數(shù)及品規(guī)數(shù)Tab 1 The number and specifications of drug shortage in our hospital

由表1可見(jiàn)，載有藥品短缺信息的期數(shù)占總期數(shù)的33.96%，且藥品短缺次數(shù)逐年增加，已成為藥品采購(gòu)工作中需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。

2.2 藥品短缺原因

藥品短缺主要來(lái)自于藥品供應(yīng)鏈，包括生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷(xiāo)商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。按生產(chǎn)廠家和流通過(guò)程分析短缺原因：生產(chǎn)廠家原因主要是原材料短缺（如普萘洛爾片、靜注人免疫球蛋白等血液制品）、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）認(rèn)證不合格（如卡介菌純蛋白衍生物）、廠房及生產(chǎn)線(xiàn)改造、價(jià)格原因[包括原材料漲價(jià)和藥品零售價(jià)降低（如復(fù)方泛影葡胺注射液）]、藥品召回（如復(fù)方倍他米松注射液）、不明原因停產(chǎn)（如注射用鹽酸哌甲酯）等導(dǎo)致藥品未生產(chǎn)；流通過(guò)程中國(guó)外進(jìn)口原因包括進(jìn)口注冊(cè)審批或口岸檢驗(yàn)未完成（如苯丁酸氮芥片），招標(biāo)主要是指產(chǎn)品未進(jìn)入招標(biāo)目錄中（如脈管復(fù)康片），詳見(jiàn)表2。

表2 我院藥品短缺原因分類(lèi)與構(gòu)成比Tab 2 Reasons classification and constituent ratio of drug shortage in our hospital

從表2可知，生產(chǎn)廠家原因占82%，是造成我院藥品短缺的主要因素，其中尤以“價(jià)格”和“停產(chǎn)”最多。

2.3 短缺藥品的價(jià)格分布

按短缺藥品在《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)手冊(cè)》中零售價(jià)格進(jìn)行區(qū)間分類(lèi)匯總，其中注射劑按單支、其他劑型按藥品最小包裝計(jì)算價(jià)格，結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 我院短缺藥品的價(jià)格分布Tab 3 Price distribution of drug shortage in our hospital

由表3可見(jiàn)，零售價(jià)＜50元的短缺藥品占66%，其中＜5元的藥品占24%，如阿米卡星注射液、傷濕祛痛膏、自制含硫制劑等；5～＜10元和10～＜50元藥品分別占10%和32%。由此可見(jiàn)，價(jià)格低的藥品發(fā)生短缺比例較高，提示短缺可能與價(jià)格有一定相關(guān)性。

2.4 短缺藥品的劑型構(gòu)成

我院現(xiàn)用藥品共有1400余個(gè)品規(guī)，其中外購(gòu)藥品達(dá)97%。將短缺藥品按外購(gòu)和自制制劑分類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析，其中外購(gòu)化學(xué)藥品按注射劑、片劑和其他劑型分別統(tǒng)計(jì)，中成藥單列，結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 我院短缺藥品劑型分類(lèi)與構(gòu)成比Tab 4 Classification and constitute ratio of dosage form of drug shortage in our hospital

由表4可見(jiàn)，短缺藥品劑型中外購(gòu)注射劑比例最大，達(dá)36%。說(shuō)明相對(duì)于其他劑型來(lái)說(shuō)，注射劑因?qū)υO(shè)備要求更高，工藝更為復(fù)雜，導(dǎo)致其生產(chǎn)成本較高，更容易受價(jià)格因素影響引發(fā)短缺。本院自制制劑的短缺主要是因?yàn)樵隙倘薄?/p>

2.5 短缺藥品是否屬于國(guó)家基本藥物和醫(yī)療必需藥品

按國(guó)家基本藥物目錄2009年版和北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品（“零差率”）集中采購(gòu)品種共計(jì)519種對(duì)我院短缺藥品進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療必需藥品參照“用于治療或預(yù)防嚴(yán)重的或威脅生命的疾病，除該藥品外，沒(méi)有其他充足的可替代藥物或替代治療可使用的藥品”[8]定義進(jìn)行分類(lèi)；其中有重疊品種按屬于國(guó)家基本藥物統(tǒng)計(jì)。結(jié)果，我院短缺藥品中有11個(gè)屬于國(guó)家基本藥物，占22%，如補(bǔ)腎益腦片、普萘洛爾片等；有10個(gè)屬于醫(yī)療必需藥品，占20%，如甘油磷酸鈉注射液、米多君片等；其他有29個(gè)，占58%。國(guó)家基本藥物多是有效、安全、經(jīng)濟(jì)的藥物，而醫(yī)療必需藥品更是臨床治療的保障，這些藥物的短缺對(duì)臨床治療會(huì)產(chǎn)生較大影響。

3 討論與建議

3.1 建立短缺藥品信息發(fā)布平臺(tái)的必要性

在藥品出現(xiàn)短缺時(shí)，獲取信息尤為重要。如果政府或行業(yè)學(xué)會(huì)能建立一個(gè)可使藥品短缺信息及時(shí)上報(bào)，并使信息共享的系統(tǒng)平臺(tái)，則可提前預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將面臨的藥品短缺，從而積極應(yīng)對(duì)，減少對(duì)臨床造成的影響。同時(shí)因供應(yīng)鏈的各環(huán)節(jié)，尤其是生產(chǎn)廠家和經(jīng)銷(xiāo)商在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供信息和援助時(shí)無(wú)法始終保持一致，使藥品短缺原因更復(fù)雜和結(jié)果更不確定，而使獲取信息的難度加劇[4]，因此，藥品短缺信息共享尤其必要。筆者認(rèn)為建立信息平臺(tái)是一項(xiàng)有效的措施。

美國(guó)FDA和ASHP均有可以報(bào)告、查詢(xún)短缺藥品信息的網(wǎng)站，并由FDA下屬機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。歐洲藥物管理局（EMA）要求上市許可商提前2個(gè)月上報(bào)暫時(shí)或永久停止藥品供應(yīng)的信息，由EMA下屬機(jī)構(gòu)管理并在網(wǎng)站上公布。2011年10月我國(guó)曾提出建立短缺藥品信息平臺(tái)以加強(qiáng)生產(chǎn)供應(yīng)監(jiān)測(cè)與協(xié)調(diào)的建議[9]，我院曾2次接受衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司的藥品短缺調(diào)查，但至今尚無(wú)常態(tài)化的報(bào)告程序。2011年我國(guó)曾出現(xiàn)的“魚(yú)精蛋白注射液”短缺，由于媒體的報(bào)道與宣傳，引起政府機(jī)構(gòu)重視，在3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)就成功解決該藥品短缺[3]，滿(mǎn)足了臨床治療需求。因此，通過(guò)建立我國(guó)藥品短缺信息發(fā)布平臺(tái)，及時(shí)報(bào)告、政府協(xié)調(diào)管理勢(shì)在必行。

3.2 提前上報(bào)潛在短缺藥品信息

藥品生產(chǎn)企業(yè)是生產(chǎn)藥品的主體，特別是當(dāng)該藥品僅有1家或少數(shù)幾家企業(yè)生產(chǎn)時(shí)，其生產(chǎn)、銷(xiāo)售策略直接影響到藥品的供應(yīng)。本文調(diào)查結(jié)果表明，造成我院藥品短缺的原因主要來(lái)自生產(chǎn)廠家。從信息流角度講，生產(chǎn)企業(yè)是原材料短缺、GMP認(rèn)證、價(jià)格變化、市場(chǎng)策略等所引發(fā)藥品短缺的源頭，由其報(bào)告可能出現(xiàn)的短缺，將對(duì)處理和應(yīng)對(duì)藥品短缺產(chǎn)生主動(dòng)和積極的作用。美國(guó)法規(guī)要求某些特定搶救藥品的獨(dú)家生產(chǎn)商在停產(chǎn)前6個(gè)月應(yīng)將該信息及時(shí)上報(bào)FDA。2011年10月31日，美國(guó)FDA采取致信藥品生產(chǎn)企業(yè)的方式，提醒其具有及時(shí)告知某些特定搶救藥品生產(chǎn)中斷的義務(wù)，并鼓勵(lì)他們主動(dòng)告知未要求上報(bào)品種潛在的供應(yīng)中斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在實(shí)施該措施的6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，F(xiàn)DA收到的相關(guān)報(bào)告數(shù)量增加了6倍，并因及時(shí)采取措施，避免了128個(gè)可能出現(xiàn)的藥品短缺[10]，說(shuō)明了提前主動(dòng)報(bào)告藥品短缺所發(fā)揮的作用。

此外，我國(guó)2010年版GMP已于2011年3月1日?qǐng)?zhí)行，該規(guī)范要求現(xiàn)有藥品生產(chǎn)企業(yè)血液制品、疫苗、注射劑等無(wú)菌藥品的生產(chǎn)，應(yīng)在2013年12月31日前達(dá)標(biāo)。雖然本文統(tǒng)計(jì)的短缺藥品中因GMP認(rèn)證原因的只占10%，但隨著我國(guó)注射劑GMP認(rèn)證期限的臨近，由此引發(fā)的藥品短缺比例將可能增加，主動(dòng)上報(bào)藥品短缺尤為必要。

為此，建議我國(guó)借鑒FDA經(jīng)驗(yàn)，建立提前報(bào)告潛在短缺藥品機(jī)制，并進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)，減少醫(yī)療必需藥品短缺的發(fā)生。

3.3 合理定價(jià)，減少基本藥物和醫(yī)療必需藥品的短缺

在我院發(fā)生短缺的50個(gè)品規(guī)中，價(jià)格原因?qū)е?1個(gè)品規(guī)短缺（占22%），其中屬于國(guó)家基本藥物的有2個(gè)，醫(yī)療必需藥品有3個(gè)。如北京市發(fā)改委2003年制定的復(fù)方泛影葡胺注射液每支（規(guī)格：12g∶20ml）最高零售價(jià)為14.00元[京價(jià)（醫(yī)）字[2003]9號(hào)]，在北京市2009年集中招標(biāo)采購(gòu)執(zhí)行的中標(biāo)零售價(jià)為每支10.06元。由于自2011年2月該藥的原料碘價(jià)格出現(xiàn)了明顯上漲，生產(chǎn)企業(yè)提高供貨價(jià)，經(jīng)銷(xiāo)商采購(gòu)價(jià)高于中標(biāo)零售價(jià)，出現(xiàn)價(jià)格倒掛而導(dǎo)致短缺。該藥品是常用的腹部造影劑，且北京市中標(biāo)目錄中僅有1家企業(yè)生產(chǎn)。當(dāng)該藥短缺時(shí)，醫(yī)師不得不選用其他品種，而使患者藥品費(fèi)用增加3倍以上。ASPE在對(duì)44種藥品出現(xiàn)短缺和26種未經(jīng)歷短缺的抗腫瘤注射劑進(jìn)行的研究表明：在出現(xiàn)短缺前，短缺藥品的平均價(jià)格及銷(xiāo)售量每年均有明顯下降；而未出現(xiàn)短缺的藥品價(jià)格相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)銷(xiāo)售量增長(zhǎng)11%[2]。

本文的調(diào)查結(jié)果表明，短缺藥品劑型中注射劑發(fā)生短缺的比例較大，價(jià)格低的藥品發(fā)生短缺比例較高，說(shuō)明價(jià)格機(jī)制對(duì)藥品短缺有一定影響。我國(guó)2009年就提出對(duì)用量小、企業(yè)生產(chǎn)不盈利的短缺品種，研究通過(guò)定點(diǎn)生產(chǎn)或省際聯(lián)合采購(gòu)方式集中生產(chǎn)，以穩(wěn)定藥品供應(yīng)。2012年11月27日，政府進(jìn)一步出臺(tái)對(duì)臨床必需的基本藥物中用量小的個(gè)別品種實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)的政策[11]。可見(jiàn)，政府部門(mén)已在著力解決臨床必需藥品和幾乎不盈利品種的短缺。行政干預(yù)盡管具有一定的效力，但藥品的商品屬性要求維持經(jīng)營(yíng)成本的必要利潤(rùn)空間，即價(jià)格杠桿更能激勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)的積極性。為此，建議政府管理部門(mén)合理定價(jià)，減少基本藥物和醫(yī)療必需藥品的短缺。

3.4 我院應(yīng)對(duì)藥品短缺選擇替代品的探索實(shí)踐

ASHP藥品短缺指南中明確指出，藥學(xué)部門(mén)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理短缺時(shí)需起到領(lǐng)導(dǎo)作用，應(yīng)制訂和實(shí)施應(yīng)急規(guī)劃策略，為可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期藥品短缺做好準(zhǔn)備[4]。為應(yīng)對(duì)藥品短缺，我院匯總近幾年來(lái)的處理經(jīng)驗(yàn)，制訂了藥品短缺預(yù)案“應(yīng)對(duì)藥品短缺選擇替代藥品廠牌及經(jīng)銷(xiāo)商基本原則”，從而使藥品短缺管理程序化、規(guī)范化。該制度首先要求經(jīng)銷(xiāo)商在不能提供我院計(jì)劃采購(gòu)藥品時(shí)，原則上7～10d內(nèi)提交紙質(zhì)“斷貨原因”，督促其盡快協(xié)調(diào)解決已出現(xiàn)的供貨延遲。其次，對(duì)短缺藥品中醫(yī)療必需品種采取有效處理措施。如該短缺藥品有其他廠牌供應(yīng)，優(yōu)先在中標(biāo)目錄中篩選質(zhì)量穩(wěn)定、供貨充足、或已有其他藥物在我院使用的生產(chǎn)廠家（或有其他“三甲”醫(yī)院使用記錄）的藥品，將選擇替代結(jié)果上報(bào)科主任同意后，方可予以替換；如該品種無(wú)其他廠牌選擇，則需與臨床藥學(xué)組及臨床用藥科室及時(shí)溝通，并逐級(jí)上報(bào)至醫(yī)務(wù)處，積極尋找可替代的品種。以上醫(yī)療必需藥品短缺替代結(jié)果及其他非必需藥品短缺，均以《藥品時(shí)訊》方式通知全院，并將結(jié)果定期匯總，上報(bào)至藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。

同時(shí)對(duì)因藥品短缺使供應(yīng)量下降的品種，制訂相應(yīng)臨床使用原則。如靜注人免疫球蛋白（pH 4）、甘油磷酸鈉注射液等，限定適應(yīng)證或允許使用的臨床診斷及相關(guān)指征，采取特殊申請(qǐng)手續(xù)：臨床醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表，并經(jīng)臨床科主任把關(guān)，由藥劑科和醫(yī)務(wù)處把握臨床必需程度，統(tǒng)籌審批使用。

幾年來(lái)，筆者還注意到那些曾發(fā)生短缺的藥品較其他品種更易發(fā)生短缺，如本文中靜注人免疫球蛋白和順鉑注射液均曾2次出現(xiàn)短缺。因此，在庫(kù)存管理上也應(yīng)采取相應(yīng)措施，并及時(shí)對(duì)這些品種和廠牌進(jìn)行梳理，重點(diǎn)關(guān)注，盡量減少可能出現(xiàn)短缺時(shí)對(duì)臨床用藥產(chǎn)生的影響。

4 小結(jié)

藥品短缺是世界范圍內(nèi)面臨的問(wèn)題，在我國(guó)也已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)和臨床治療中面臨的難題和挑戰(zhàn)。為防止嚴(yán)重問(wèn)題出現(xiàn)，影響患者治療，建議政府及各級(jí)藥品管理部門(mén)提高對(duì)短缺藥品管理的重視程度，盡快建立相關(guān)信息披露平臺(tái)，共享信息；同時(shí)敦促藥品生產(chǎn)企業(yè)報(bào)告潛在的藥品短缺信息，再通過(guò)合理制訂藥品價(jià)格，促進(jìn)短缺藥品問(wèn)題的解決。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更應(yīng)關(guān)注藥品短缺信息，提前制訂策略，藥師從專(zhuān)業(yè)技術(shù)及管理等角度幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)師的治療目的，以保證患者用藥的及時(shí)性和安全性。

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[11] 衛(wèi)生部.關(guān)于開(kāi)展用量小臨床必需的基本藥物品種定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)的通知[EB/OL].（2012-11-27）[2012-12-05].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3581/201211/56337.htm.