何 忠，張 強(qiáng)，譚明旗

社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。老年社區(qū)獲得性肺炎患者呼吸道癥狀不典型，病情變化快，再加上年齡和基礎(chǔ)疾病的原因，以及抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致多重耐藥菌株的增長(zhǎng)，使老年社區(qū)獲得性肺炎有著更大的危險(xiǎn)性，治療上比較棘手。厄他培南具有抗菌譜廣、對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)優(yōu)良、臨床治療效果好、耐受性好、不良反應(yīng)少和半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)，可以單獨(dú)應(yīng)用治療老年肺部嚴(yán)重感染［2］。本研究以老年社區(qū)獲得性肺炎患者為觀察對(duì)象，評(píng)價(jià)厄他培南治療老年社區(qū)獲得性肺炎的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年9月至2012年9月我院呼吸科住院治療的老年CAP患者(≥65歲)100例，所有入選病例均符合2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。男52例，女48例;年齡65～87歲，平均(73.45±6.04)歲，其中合并慢性阻塞性肺疾病13例，高血壓病10例，慢性腎功能不全6例，糖尿病5例，冠心病5例，其中合并有2種以上疾病者10例。將所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例，兩組患者的癥狀、體征、基礎(chǔ)疾病、性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有可比性。

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組給予注射用厄他培南1.0 g溶于生理鹽水50 mL中靜脈滴注，每日1次;對(duì)照組給予莫西沙星注射液400 mg/250 mL靜脈滴注，每日1次。兩組療程均為7～14 d，兩組同時(shí)酌情給予止咳、化痰、平喘及退熱等對(duì)癥治療。逐日觀察治療前后臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，觀察并記錄藥物不良反應(yīng)情況，分別進(jìn)行臨床及細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局1993年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，依據(jù)治療后隨訪時(shí)癥狀、體征及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以確定臨床療效。臨床療效按4級(jí)評(píng)定:痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效。其中痊愈和顯效合計(jì)為有效，依此計(jì)算有效率。痊愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正常。顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常。進(jìn)步:用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯。無(wú)效:用藥72 h后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或有所加重，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯改變，影像學(xué)檢查顯示炎性滲出物吸收或進(jìn)展。

1.4 細(xì)菌學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn) 按病原菌清除、未清除、替換3級(jí)評(píng)定。清除:治療結(jié)束后第1天所取標(biāo)本中原有致病菌消失;未清除:治療結(jié)束后原有致病菌依然存在;替換:在治療期間或治療結(jié)束后第1天分離到1種新的致病菌，但無(wú)癥狀，無(wú)需治療。計(jì)算細(xì)菌清除率，判定細(xì)菌學(xué)療效。

1.5 藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2005年制定的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》，藥品不良反應(yīng)或事件關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)分為:肯定、很可能、可能、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)和無(wú)法評(píng)價(jià)共6個(gè)等級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，療效評(píng)價(jià)使用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組有效率為92%，對(duì)照組有效率為76%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 細(xì)菌學(xué)療效比較 100例患者痰液中培養(yǎng)出致病菌88例，細(xì)菌陽(yáng)性率為88%;產(chǎn)酶菌株72株，產(chǎn)酶率81.8%。其中，厄他培南組細(xì)菌清除率為88.9%，莫西沙星組細(xì)菌清除率為69.8%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組細(xì)菌學(xué)療效比較

2.3 藥物不良反應(yīng) 厄他培南組常見(jiàn)的藥物相關(guān)的臨床不良事件為腹瀉、惡心、注射部位反應(yīng)，總發(fā)生率為6%;莫西沙星組常見(jiàn)的為惡心、注射部位反應(yīng)、頭痛，總發(fā)生率為4%，上述不良反應(yīng)均表現(xiàn)輕微，停藥后消失，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)，老齡人群比例增多，老年CAP的發(fā)病率在逐年增加，已成為威脅老年人健康的重要疾病之一。有資料顯示，大約16%以上的老年人直接死于肺炎，僅次于心血管疾病及惡性腫瘤，成為老年人死亡的第三大元兇［4］。因此，及時(shí)給予安全、有效的抗感染治療，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。

老年CAP常見(jiàn)的病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、卡他莫拉菌及金黃色葡萄球菌等［5］。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛使用，尤其是經(jīng)常應(yīng)用抑制革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素，使革蘭陰性桿菌感染的病例逐年增多，最近有研究報(bào)道［6］，革蘭陰性桿菌感染已成為老年 CAP的主要病原菌，可達(dá)57.2%，尤其是合并多種基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的老年人。另外，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥問(wèn)題也日趨嚴(yán)重、復(fù)雜，使老年CAP的治療變得更加棘手。在2002-2003年中國(guó)涉及7個(gè)臨床中心的調(diào)查中［7］，大腸埃希菌和克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs的比例分別為16%和17%，而在老年CAP中，耐藥細(xì)菌感染的發(fā)生率更高，文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌在老年患者中的檢出率高達(dá)25.2%［8］。導(dǎo)致目前許多抗生素對(duì)大腸埃希菌和克雷伯菌的總體敏感率下降。由于上述問(wèn)題的存在，老年CAP的治療迫切需要抗菌譜廣、方便、高效、安全的治療藥物。厄他培南是一種新型1β-甲基碳青霉烯類(lèi)抗生素，具有強(qiáng)效的抗菌活性，對(duì)大多數(shù)青霉素酶、頭孢菌素酶和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜廣。體外試驗(yàn)顯示，厄他培南對(duì)常見(jiàn)的引起多種感染的一系列革蘭陽(yáng)性、革蘭陰性需氧菌及厭氧菌都具有較強(qiáng)的抗菌活性［9］，但對(duì)革蘭陰性非發(fā)酵菌例如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等不具有抗菌活性，也不能用于治療非典型病原體感染，故本組對(duì)患有支氣管擴(kuò)張的結(jié)構(gòu)性肺病，可能存在銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌感染者以及肺炎支原體或衣原體感染者未納入。2007年IDSA/ATS《成人社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南》［10］中推薦厄他培南可作為β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的一種選擇，用于治療革蘭陰性菌感染風(fēng)險(xiǎn)的老年CAP患者。本試驗(yàn)對(duì)厄他培南和莫西沙星進(jìn)行了臨床對(duì)比，顯示厄他培南的臨床療效及對(duì)致病菌的清除作用較莫西沙星更為顯著，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示厄他培南對(duì)老年CAP有良好療效。

厄他培南的臨床安全性和耐受性特點(diǎn)如下［11］:厄他培南(1 g/d，1 次/d)與哌拉西林/他唑巴坦或頭孢曲松的臨床不良事件發(fā)生率相似，而且不良反應(yīng)在大于65歲的老年人中的發(fā)生率與年輕人相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，厄他培南組常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹瀉、惡心、注射部位反應(yīng)，不良反應(yīng)癥狀輕微，經(jīng)處理后緩解?？梢?jiàn)，厄他培南的耐受性和安全性良好，可安全地用于治療老年CAP。

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