袁會躍 葉興亞

肝腫瘤切除術(shù)的關(guān)鍵在于控制出血，術(shù)中最長出現(xiàn)的大出血是導(dǎo)致手術(shù)失敗、危及患者生命的常見因素。控制出血的兩大要素是:一、選擇合適的切肝器械;二、合理的肝門血流阻斷。傳統(tǒng)的肝門血流阻斷常采用全肝入肝血流阻斷，但此種方法嚴(yán)重影響肝功能的恢復(fù)，對患者預(yù)后意義不大［1］。近幾年，我院依據(jù)文獻(xiàn)，在肝腫瘤切除術(shù)中采用入肝動脈血流選擇性阻斷技術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月至2012年3月于我院消化科就診并被診斷有肝腫瘤的患者27例，嚴(yán)格按照隨機化的原則將所有入選患者按奇數(shù)、偶數(shù)分為對照組13例和治療組14例，其中男性15例，女性12例，年齡分布為18歲～56歲，平均年齡41.5歲，病程有2月～13年。兩組觀察對象的年齡、性別等基線信息經(jīng)調(diào)整后，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組采用全肝入肝血流阻斷法，手術(shù)步驟為:在臍下套管放入30°腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下(病變在左肝者)套管放進(jìn)彭氏腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器進(jìn)行手術(shù)操作，在腹腔鏡下用腸鉗夾住肝十二指腸的韌帶間歇性阻斷其血流，阻斷原則是伴有肝硬化的患者每次阻斷10 min，無者每次阻斷15 min，中途開放5 min。然后利用刮吸、斷肝技術(shù)斷肝，首先切開肝包膜，其次切開肝實質(zhì)3～5毫米后進(jìn)行刮扒肝組織，刮扒的方向與切線平行。直至完成肝切除。治療組采用選擇性阻斷入肝動脈血流，如果病變在左肝時，用鈦夾鉗夾左肝動脈;如果病變在右肝時，鈦夾鉗夾右肝動脈，在切除肝實質(zhì)時，至大的門靜脈分支的相鄰部位時，在肝固有動脈深面用腹腔鏡下腸鉗夾住除肝固有動脈外的肝十二指腸韌帶組織阻斷門靜脈血流［2］。手術(shù)完成后取出鉗夾左肝動脈或右肝動脈的鈦夾恢復(fù)肝動脈血流，取出腹腔鏡下腸鉗恢復(fù)門靜脈血流［3］。

1.3 觀察指標(biāo)［4］觀察手術(shù)中患者的出血量，手術(shù)進(jìn)行的時間，手術(shù)后兩組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的升高幅度以及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗。等級計量資料，采用非參數(shù)檢驗(Z檢驗)。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較 治療組手術(shù)中出血量為(426.5±19.8)ml，手術(shù)時間為(38.2±9.0)min，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的升高幅度為(8.44±1.6)%，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常的時間為(6.9±1.4)d，對照組手術(shù)中出血量為(519.8±21.6)ml，手術(shù)時間為(41.7±10.5)min，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的升高幅度為(20.1±2.5)%，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常的時間為(10.2±1.9)d，以上各項比較，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組療效的比較(±s)

表1 兩組療效的比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 出血量(ml) 手術(shù)時間(min) ALT升高幅度(%) ALT恢復(fù)正常時間(d)治療組 14 426.5±19.8 38.2±9.0 8.44±1.6 6.9±1.4對照組*13 519.8±21.6 41.7±10.5 20.1±2.5 10.2±1.9

3 討論

肝臟的血供主要由肝動脈和門靜脈組成，此二者構(gòu)成了肝臟的豐富血源，此外，由于肝臟本身的特殊性以及腹腔鏡的不足，像其他手術(shù)的壓迫止血、縫合止血等方法在肝臟出血中根本就不合適，所以肝切除術(shù)中防止出血就顯得尤為重要［5］。目前肝切除術(shù)中的一般方法有全肝入肝血流阻斷、半肝入肝血流阻斷、血管解剖等。全肝入肝血流阻斷是肝切除術(shù)中比較常用的方法，其優(yōu)點是可以有效地控制肝十二指腸韌帶，但也有相當(dāng)多的劣勢，比如合并有肝硬化的患者，運用此法就很容易導(dǎo)致肝組織損害，進(jìn)而缺失肝功能，給患者帶來不良后果［6］。入肝動脈血流選擇性阻斷技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種既可以明顯減少出血，又不會給患者帶來大創(chuàng)傷的手術(shù)方法，得到了臨床醫(yī)生和患者的普遍好評。入肝動脈血流選擇性阻斷技術(shù)的主要原理是［7］:人體在二氧化碳?xì)飧瓜碌拈T靜脈出血不會大肆流出，會有所控制，因此在手術(shù)中沒有必要全部切斷入肝血流，可以合理選擇阻斷難以控制的病側(cè)肝動脈，而保留能夠有效制止的健側(cè)肝動脈血流。與此同時，還需切除門靜脈分支的部分血流，防止出血，這樣就能有效挽救大出血造成的惡果［8］。本研究資料分析表明，手術(shù)后，采用入肝動脈血流選擇性阻斷技術(shù)的治療組手術(shù)中出血量為明顯少于采用全肝阻斷入肝血流的對照組，且手術(shù)時間、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的升高幅度以及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常的時間等也明顯優(yōu)于采用全肝入肝血流阻斷的對照組，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。綜上所述，入肝動脈血流選擇性阻斷技術(shù)在肝腫瘤切除術(shù)中的效果顯著，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

［1］顧爾偉，劉學(xué)勝，張 野，等.經(jīng)腹全肝血流阻斷巨大肝腫瘤切除術(shù)血液動力學(xué)的調(diào)控.肝膽外科雜志，2000，8(5):333-335.

［2］傅思源，孫玉明，李愛軍，等.全肝血流阻斷和肝靜脈阻斷對肝腫瘤切除術(shù)中血流動力學(xué)的影響比較.肝膽胰外科雜志，2010，22(3):197-199.

［3］龐艷麗，范應(yīng)中，王家祥，等.選擇性阻斷肝血供在小兒肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用21例.河南醫(yī)科大學(xué)雜志，2001，36(4):456-458.

［4］蔡柳新，方哲平，李劍鋒，等.選擇性保留健側(cè)肝動脈血流的入肝血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5):385-387.

［5］賈峰.半肝血流阻斷肝腫瘤切除術(shù)58例報告.河南腫瘤學(xué)雜志，2000，(13)3:165-168.

［6］蔡聯(lián)明，藍(lán)小林，王勇斌，等.半肝血流阻斷在肝腫瘤切除術(shù)中的運用.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(12):88-91.

［7］楊忠明，郭志明，余擁新，等.半肝血流阻斷法在肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(14):65-66.

［8］武彪，倪勇.膽道梗阻伴肝動脈血流阻斷對肝臟損傷的實驗研究.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，37(2):29-32.