俞旺娣，李素珍，袁莉華

（江西省人民醫(yī)院心內二科，南昌 330006）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷快速發(fā)展，主動脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）被廣泛應用于各類心功能不全、心力衰竭、進展性心肌梗死等循環(huán)衰竭的治療中，它是目前最有效的輔助循環(huán)裝置[1]，療效優(yōu)于藥物。其操作是將1根末端帶特制球囊的導管置于胸腔降主動脈內，球囊位于左鎖骨下動脈端1～2 cm和腎動脈開口近端的降主動脈內。在心肌舒張和收縮時，利用球囊擴張和排空，改善冠狀動脈系統(tǒng)的供血和供養(yǎng)，增加心排量，達到有效改善心功能的治療目的[2]。江西省人民醫(yī)院在開展冠心病介入治療近二十年的基礎上，已作為搶救心臟泵衰竭的重要手段，并取得較為滿意的療效。IABP治療的患者往往病情危重，且變化迅速，心理已處于應激狀態(tài)，IABP植入的特殊性應激源，同時IABP機器運轉聲、監(jiān)護儀報警聲、術后制動體位、擔心預后等一系列因素的作用下，患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁和煩躁不安等一系列較強的心理應激反應，生理上患者出現(xiàn)呼吸、心率加快甚至心律失常，心肌耗氧增加，均可加重心臟負荷，影響治療效果及預后。綜合心理干預是在整體醫(yī)學模式的指導下，應用心理干預的各種有效成分，以心理支持為基礎，將健康教育、應激處理與應對技巧有機整合在一起的心理干預模式[3]，通過與疾病相關的患者信息的收集并整理，了解患者錯誤的認知及應對方式，教給患者及家屬正確的應對技巧和技能[4-5]。本研究通過比較綜合心理干預與常規(guī)護理對應用IABP術后患者心理應激反應，觀察2組患者的血流動力學、血清皮質醇、SCL-90癥狀自評量表評分結果、IABP應用時間及患者并發(fā)癥情況等變化，顯示對此類患者術后及時施行綜合心理干預能有效改善患者術后的心理應激反應。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2012年10月在江西省人民醫(yī)院心內二科行IABP植入術患者47例，其中5例在IABP植入術后6 d內因病情過重發(fā)生心律失常搶救無效死亡外，其他42例成功度過危險期，其中男29例，女性13例，年齡 62～78歲，平均（67±12.4）歲，均在心臟內科治療，其中18例急性心肌梗死并發(fā)心源性休克，血壓難以維持應用IABP患者，心功能改善后再行介入治療；24例急診行心導管檢查及介入治療心功能差，血流動力學不穩(wěn)定應用IABP患者。所有患者術前均無內分泌疾病及精神病史；按隨機數(shù)字表法將42例分為干預組（21例）和對照組（21例）。2組患者性別，年齡，文化程度，病情等一般資料情況對比差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：進行常規(guī)的圍手術護理。干預組：在常規(guī)的圍手術護理基礎上，在IABP植入術后增加綜合心理干預。2組患者在手術日及術后第6天晨8點分別抽取空腹靜脈血2 mL，檢測血清皮質醇（Cor：放射免疫法，藥盒由天津九鼎醫(yī)學生物工程有限公司提供），并記錄相應時間點患者的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）變化。隨后分別在2次采血和記錄血流動力學后采用癥狀自評量表 （SCL-90）對患者進行測評，SCL-90包含90個項目[6]，包含有較廣泛的精神癥狀學內容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系和飲食睡眠等，均有涉及；并采用10個因子分別反映10個方面的心理癥狀情況（軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對性、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他），每個項目按1～5級評分。根據全國常模結果，任一因子>2分,說明可能存在心理問題。干預前后由受過短期培訓并取得心理咨詢師二級職業(yè)資格的第一作者負責擔任，向患者及家屬講解測試的目的，統(tǒng)一指導語，要求患者按實際情況填寫量表，對各選項做出獨立評定，評定“現(xiàn)在”或“最近一周”的實際感覺。對文化程度較低者，可逐條念給被試者聽，由被試者獨立做出評定，每次測評約30 min，并得出各因子分。在IABP患者病情穩(wěn)定撤機時，觀察并記錄2組患者IABP應用時間及患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 綜合心理干預方法

1.3.1 心理支持

1）建立良好的護患關系：建立相互信任的關系是心理干預成功的關鍵，在對患者病情及心理情況充分了解的基礎上，根據不同個體采用不同的交流方式。對他們主動以親人角色給予理解,安慰、鼓勵、支持患者。加強非語言性交流,可運用觸摸護理,以縮短護患之間的距離,讓其感受到醫(yī)護人員的支持。

2）做好基礎護理：做好晨晚間護理，術后患者給予氣墊床，做好皮膚護理，必要時協(xié)助患者小幅度軸式健側翻身，保持插管下肢平直。保持病室環(huán)境安靜、舒適,減少探視及聲光刺激,保證患者充足的睡眠。在選擇食物時,指導患者選擇一些脂肪和膽固醇含量較低,而維生素、食物纖維和微量元素較多且易消化食物。術后勤巡視、多觀察，妥善固定股動脈導管位置，防止扭曲、移位、滑脫，防止患者因躁動、出汗、移動而導致電極片脫落而影響IABP正常運轉。醫(yī)護人員在進行各種操作時應熟練、冷靜、有序,以增加患者的安全感。

3）爭取家庭、社會支持：了解患者家庭關系、經濟情況,盡可能幫助解決患者的實際困難,鼓勵家屬主動配合,參與患者的治療護理,讓家屬盡量滿足患者的合理要求。談話應當在安靜的環(huán)境下進行,,向患者傳遞一些正面積極的信息,對于已出現(xiàn)煩躁不安癥狀的患者,向其家屬及患者交待,這種現(xiàn)象只是暫時的一種心理反應,從而能減輕因家屬的焦慮給患者帶來的急性連鎖反應。

1.3.2 認知干預

1）做好IABP應用相關知識宣教:耐心解釋IABP手術完成情況及目前所處的狀況,介紹各種管道、監(jiān)護儀的作用及重要性。告知患者及家屬IABP應用并發(fā)癥的觀察指標：如插管側下肢末梢血運循環(huán)情況，觀察尿量及出血傾向情況，傷口感染情況等。在保護性醫(yī)療前提下,滿足患者對治療護理的需求。進行各項治療、護理操作前向患者解釋其目的和意義,可能出現(xiàn)的不適,消除其因知識缺乏而產生的茫然與恐懼，,降低其焦慮水平，取得患者的積極配合。

2）做好疾病相關知識宣教:利用解剖圖譜、模具和相應的資料,有目的地為患者及家屬講解，疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后及目前的治療方法和治療效果，使其對疾病有一個整體的認識，讓患者認識到IABP植入術是目前治療最重要的方法之一,反復告知其治療的有效性和必要性，同時反復講解有關疾病先進的治療手段和樂觀前景,并介紹成功病例等，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.3 引導患者正確運用放松技術

1）音樂療法：選擇瑜伽冥想音樂為放松音樂并提供一些患者喜歡的民族音樂曲一起儲存在專用的MP3播放器上，方法是每天將患者自行選擇的曲目先播放20 min，然后播放放松音樂20 min，最后播放患者選擇的曲目20 min，時間一共60 min，2次·d-1。根據患者個人喜好選擇放松訓練前后或同時進行。

2）放松療法：指導患者進行呼吸松馳訓練和漸進性肌肉放松訓練，除了可緩和患者的緊張情緒及肌肉緊張度外，還可減少IABP植入術后患者長時間制動體位所帶來的功能性不適，每天上午、下午各1次，每次20～30 min。

①呼吸松馳訓練：指導患者腹式深呼吸法。通常認為,患者的緊張焦慮會導致呼吸急促并以胸式呼吸為主,刺激胸腔迷走神經后,可引起更高的焦慮反應。而通過腹式呼吸可以阻斷這種循環(huán),使全身緊張程度減輕。方法：一手置于胸部，一手置于腹部。逐漸減慢呼吸頻率，囑深吸氣，要能覺察到置于腹部的手抬高，而置于胸部的手基本不動。稍停片刻后自然呼氣，感覺置于腹部的手自然回落。如此反復指導訓練到患者基本能控制自如。

②漸進性肌肉放松法訓練：每天上午、下午各1次，每一動作重復3次，每次訓練約20～30 min?；静襟E如下：

a．握緊拳頭—放松；伸展五指—放松。b．屈肘—放松；伸肘—放松。c．聳肩向后—放松；提肩向前—放松。d．保持肩部平直轉頭向右—放松；保持肩部平直轉頭向左—放松。e．屈頸使下頦觸到胸部—放松。f．盡力張大嘴巴—放松；閉口咬緊牙關—放松。g．盡可能地伸長舌頭—放松；盡可能地卷起舌頭—放松。h．舌頭用力抵住上腭—放松；舌頭用力抵住下腭—放松。i．用力張大眼睛—放松；緊閉雙眼—放松。j．盡可能地深吸一口氣—放松。k．收緊臀部肌肉—放松；l.伸腿并抬高15～20 cm—放松。m．伸直雙腿，屈趾—放松；翹趾—放松。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

1）2組患者 MAP、HR，Cor手術日值與術后第 6天值的比較見表1。

2）2組患者干預前及術后第6天SCL-90評定情況見表2。

3）2組患者IABP應用時間及患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

表1 2組患者MAP、HR，Cor手術日值與術后第6天值的比較 ±s

表1 2組患者MAP、HR，Cor手術日值與術后第6天值的比較 ±s

*P>0.05,#P<0.05與對照組比較。

組別 n MAP p/kPa HR/（次·min-1） R/（次·min-1） Cor c/（nmol·L-1）術日 術后第6天 術日 術后第6天 術日 術后第6天 術日 術后第6天對照組 21 11.03±0.56 13.15±1.13 87.7±6.8 92.4±7.1 26.6±3.2 24.8±2.3 378.5±16.8 219.2±18.7干預組 21 11.01±0.47* 10.86±0.36# 88.0±7.2* 76.4±5.9# 26.3±4.1* 18.4±3.7# 371.8±18.5* 167.1±12.4#

表2 2組患者干預前及術后第6天SCL-90評定情況 ±s

表2 2組患者干預前及術后第6天SCL-90評定情況 ±s

*P>0.05，#P<0.05與同時間點對照組比較。

測評時間 組別 n 軀體化 強迫 人際關系 抑郁 焦慮 敵對性 恐怖 偏執(zhí) 精神病性 其他對照組 21 2.22±0.37 1.85±0.45 1.83±0.57 2.24±0.53 2.51±0.62 1.68±0.32 2.02±0.41 1.61±0.57 1.54±0.27 2.24±0.47干預組 21 2.24±0.48*1.82±0.62* 1.85±0.32* 2.26±0.42*2.47±0.36*1.66±0.37*2.06±0.39*1.63±0.52*1.58±0.33*2.27±0.35*術后第6天術日對照組 21 2.18±0.43 1.73±0.38 1.71±0.31 2.16±0.32 2.45±0.43 1.61±0.38 1.92±0.44 1.58±0.45 1.52±0.25 2.07±0.38干預組 21 1.51±0.32#1.36±0.26# 1.38±0.274#1.65±0.25#1.62±0.35#1.25±0.27#1.36±0.36#1.42±0.43#1.30±0.21#1.31±0.24#

表3 2組患者IABP應用時間及患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

目前國內外對患者應激反應的調控主要傾向于心理干預和藥物干預。吳麗娟等[7]研究表明單純術前用鎮(zhèn)靜藥,患者對手術的心理應激反應并不能得到有效抑制，心理干預是調節(jié)患者最佳心理應激狀態(tài)的有效的必要措施。阮曉玲等[8]研究表明心理干預使患者對手術治療的心理承受能力顯著增強,能改善其應激反應狀態(tài)。對于危重冠心病應用IABP的患者，均伴有不同程度的心源性休克，常處于低血壓、低血氧狀態(tài)。對此類患者鎮(zhèn)靜藥物應用易增加藥物不良反應的風險，如頭昏、乏力、肝功能異常、血壓下降、呼吸抑制等。而心理干預操作無禁忌,對減輕手術患者應激反應是行之有效的方法。隨著醫(yī)學模式的轉變，心理護理已經成為現(xiàn)代護理的一項重要的內容，是藥物治療不可代替的醫(yī)療手段之一。不良的心理應激還可影響患者的免疫功能,常導致IL-6觀察IABP植入術后患者探討濃度升高。IL-6是一種多功能的調節(jié)因子,能加強應激反應后炎癥介質的產生,并能直接刺激腎上腺皮質分泌皮質醇[9]。因此皮質醇是反映機體應激反應較為敏感的指標,是判斷應激反應強度的主要指標。臨床精神癥狀自評量表，在綜合性醫(yī)院中，常以SCL-90了解軀體疾病患者的精神癥狀，并認為結果滿意[6]。

4 小結

本課題研究針對心臟內科IABP植入術后患者采用綜合心理干預的方法，通過觀察此類患者術后血流動力學變化、血皮質醇濃度及SCL-90癥狀自評量表評分結果，IABP應用時間及并發(fā)癥發(fā)生情況等，顯示對此類患者術后及時施行綜合心理干預后,能有效改善患者術后的心理應激反應，保持患者血流動力學的平穩(wěn)，改善患者負性情緒，使患者積極配合IABP的輔助治療，縮短IABP應用時間，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者順利渡過危險期。綜上所述，對IABP植入患者及時施行綜合心理干預,不失為一種調控IABP應用患者術后急性不良心理應激反應的簡便易行而又切實有效的方法，值得臨床借鑒應用。

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[4] Kain Z N，Caldwell-Andrews A A，Krivutza D M，et al.Interactive music therapy as a treatment for preoperative.anxiety in children:a randomized cont rolled trial[J].Anest hAnalg,2004,98:1260-1266.

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[6] 郭念鋒.心理咨詢師.三級[M].北京.民族出版社,2005:192.

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[8] 阮曉玲，余良勝.綜合心理干預復合咪達唑侖對腔鏡手術心理應激反應的影響[J].黃石理工學院學報,2009,25（5）:33-36.

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