黃利瓊，趙純?nèi)?/p>

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 400016）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，其主要并發(fā)癥是子宮破裂、大出血甚至危及孕婦生命。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP發(fā)生率也顯著升高，如盲目清宮可能導致大出血，因此，CSP的診斷和規(guī)范化治療顯得尤為重要。現(xiàn)將本院收治的75例CSP患者的診治療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月到2012年5月本院收治的75例CSP患者，年齡20～44歲；剖宮產(chǎn)1次55例，2次20例。距前次剖宮產(chǎn)時間4月至14年，平均（4.65±3.50）年，1例發(fā)生在試管嬰兒移植后。59例因陰道流血就診，其中22例于外院行清宮術(shù)后陰道大出血，5例陰道流血伴腹痛；14例因B超確診為CSP就診；1例因月經(jīng)紊亂、尿HCG（＋）就診；1例因單純腹痛就診。

1.2 輔助檢查 血HCG檢查均升高（正常0～10U／L），入院查血HCG為13～176 000U／L，平均25 108.85U／L。主要通過經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查確診［1］，必要時行磁共振助診，少數(shù)病例通過宮腔鏡檢查確診。

1.3 治療方法 根據(jù)患者入院時一般情況、停經(jīng)時間、血HCG值、孕囊種植的位置、病灶大小及有無生育要求選擇合適的治療方法：（1）單純氨甲喋呤（methotrexate，MTX）8d療法，即第1、3、5、7天肌內(nèi)注射 MTX 50mg每天1次，第2、4、6、8天肌內(nèi)注射亞葉酸凍干粉針6mg解毒，若用1療程HCG下降欠佳，B超見子宮切口處妊娠物殘留，且血流信號豐富，可間隔3～5d使用下1療程；（2）口服米非司酮50mg每天2次，共3～5d，加用MTX 8d療法；（3）米非司酮／MTX 8d療法加宮腔鏡下病灶切除術(shù)，或單純宮腔鏡下病灶切除術(shù)；（4）子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）加宮腔鏡下病灶切除術(shù)；（5）米非司酮加MTX 8d療法加超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）加宮腔鏡下病灶切除術(shù)；（6）藥物治療加開腹病灶切除術(shù)；（7）腹腔鏡下病灶切除術(shù)；（8）全子宮或次全子宮切除術(shù)。

1.4 評價標準 B超診斷標準［2－3］：（1）宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；（2）子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；（3）子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；（4）孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。引用Vial等［4］提出的分型標準：Ⅰ型，受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長；Ⅱ型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長。宮腔鏡診斷［5］：宮腔鏡下可見妊娠物附著于子宮下段前壁疤痕內(nèi)、宮頸內(nèi)口以上。新鮮組織呈白色囊樣，陳舊性為淡黃色或暗紅色，如伴陰道流血可見血凝塊附著，組織較大的甚至突向?qū)m腔。而宮腔形態(tài)顯示清楚，無孕囊。

2 結(jié) 果

不同方法治療75例CSP患者療效見表1。

表1 不同方法治療75例CSP患者的療效

續(xù)表1 不同方法治療75例CSP患者的療效

3 討 論

2003年Jurkovic等［3］報道 CSP發(fā)病率為1／1 800；2009年Deans和Abbott報道為1／2 250。近10年來，CSP的發(fā)病率逐年上升。目前，CSP的發(fā)病機制尚不清楚，有學者認為［6－7］，剖宮產(chǎn)術(shù)對子宮壁的破壞并造成子宮肌層的連續(xù)性中斷而形成通向?qū)m腔的竇道，再次妊娠時孕卵種植于該竇道中而形成；可能與孕卵運行過快或發(fā)育遲緩，在通過宮腔時尚未有種植能力或剖宮產(chǎn)術(shù)后峽部恢復疤痕位于其前壁有關(guān)，影響孕卵著床。宮腔鏡檢查也證實了大量的切口愈合不良存在。

CSP治療應以去除病灶、保留子宮、保存生育能力為原則。MTX及米非司酮治療：適用于病情穩(wěn)定，孕齡小于8周，無腹痛或先兆子宮破裂，B超提示孕囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度小于2mm，血 HCG＜5 000U／L者［3，8－9］。本院收治的75例患者中，有35例使用MTX治療，一定程度上降低了血HCG值及妊娠物活性，配合米非司酮、宮腔鏡下病灶切除術(shù)，可降低陰道大出血風險。但單純使用MTX或米非司酮效果欠佳。

HIFU聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)。宮腔鏡治療優(yōu)點：（1）明確診斷B超不能確診的CSP，并準確定位；（2）評估妊娠物活性；（3）徹底清除妊娠物，預測預后；（4）有效止血；（5）創(chuàng)傷小，恢復快，費用低。適應證［10－11］：CSPⅠ型，妊娠物直徑小于3cm，HCG偏高，希望保留生育者。本院收治的43例CSP患者，在MTX或米非司酮、HIFU有效降低妊娠物活性后，除1例CSPⅡ型患者（穿破漿膜面）選擇手術(shù)，2例行單純宮腔鏡下清宮術(shù)后血HCG上升外，其余宮腔鏡下清宮全部治愈。HIFU治療：在TPS（total plan solution，TPS）系統(tǒng)精準計劃、B超精確定位后利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性，將體外低能量超聲波聚焦在體內(nèi)病灶處，瞬間產(chǎn)生60～100℃高溫，通過點→線→面→體的結(jié)合使病灶發(fā)生凝固性壞死，不損傷病灶外組織。HIFU治療可快速降低血HCG值，有效殺胚。本院選擇該治療的4例CSP患者，在HIFU治療后血HCG下降迅速，其中，3例婦科B超、盆腔MRI、宮腔鏡均提示HIFU術(shù)后妊娠物失去活性，且HIFU治療后放寬了對宮腔鏡操作的要求，只要妊娠物失去活性，或血流信號顯著降低，即使如案例中患者血HCG高達28 560.00U／L，也可行宮腔鏡下清宮術(shù)，1例在血HCG下降至230.60U／L，因考慮胎盤植入，病灶太大，血流信號豐富，出血風險高且患者有生育要求，經(jīng)上述治療后，最終行開腹病灶切除術(shù)后治愈。

腹腔鏡或開腹治療。腹腔鏡適應證［12－14］：CSP Ⅱ 型，血HCG＜1 000.00U／L，妊娠物直徑3～5cm，且有生育要求。但應避免大出血，術(shù)前需根據(jù)B超了解妊娠物血流信號情況，也可聯(lián)合藥物治療。開腹病灶切除加子宮修補術(shù)，對妊娠物直徑大于5cm，血管怒張，血流豐富，在打開膀胱子宮腹膜反折，分離粘連過程中，易發(fā)生子宮血管破裂出血，且楔形切除組織較多，行腹腔鏡子宮修補較困難，血HCG偏高的患者適用，可有效降低HCG值，縮短住院時間。本院16例患者因HCG＞45 000U／L，病灶偏大、出血風險極高，為完全修復子宮瘢痕處缺損、保留生育采取開腹治療，術(shù)后血HCG值下降迅速甚至恢復正常，無陰道大出血等并發(fā)癥，治愈率100%。

UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)：經(jīng)股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑明膠海綿顆粒及MTX使胚胎停止發(fā)育并有效止血。動脈栓塞后多在48～72h內(nèi)B超引導下行清宮術(shù)，因明膠海綿栓塞血管后繼發(fā)性引起血小板聚集，72h左右栓塞完全，而MTX的作用2～3d達高峰，術(shù)后48～72h清宮，栓塞血管尚未再通，而胚胎絨毛已壞死機化，術(shù)中出血少，可順利清除妊娠物［15－16］。但UAE價格昂貴，對操作者的熟練程度要求嚴格，且不良反應多。

HIFU聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療的CSP患者，平均在術(shù)后20d血HCG轉(zhuǎn)陰，30d月經(jīng)再次來潮，該治療方式能迅速降低血HCG值，有效殺胚，且價格低廉，禁忌證、并發(fā)癥少，對于血HCG高、血流信號豐富、可能發(fā)生大出血、病灶范圍大且有生育要求的CSP患者，其有望成為最佳治療方式。

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