羅文夢(mèng)，謝 倩，凌 玲

（重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院江北區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400020）

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤(pán)早剝［1］。胎盤(pán)早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，不典型胎盤(pán)早剝?nèi)绻茨茉缙谧R(shí)別及處理，可同典型胎盤(pán)早剝一樣，若進(jìn)行性發(fā)展同樣危及母兒生命?，F(xiàn)將93例胎盤(pán)早剝患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年6月至2011年6月重慶市紅十字醫(yī)院及江北區(qū)第一人民醫(yī)院住院收治的93例胎盤(pán)早剝患者，根據(jù)產(chǎn)前診斷情況分為兩組，不典型胎盤(pán)早剝39例為觀察組，年齡19～43歲，平均（30.4±6.3）歲；孕周27＋3～41＋1周，平均（37.1±2.5）周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；產(chǎn)次1～3次，平均（2.8±1.7）次。典型胎盤(pán)早剝54例為對(duì)照組，年齡21～42歲，平均（29.6±3.5）歲；孕周27～41周，平均（36.4±2.7）周；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦37例；產(chǎn)次1～5次，平均（2.8±1.7）次。兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周、產(chǎn)次方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)中或產(chǎn)后檢查胎盤(pán)，胎盤(pán)母體面組織色澤不一、暗褐處見(jiàn)凝血塊及壓跡可確診為胎盤(pán)早剝。按產(chǎn)后檢查胎盤(pán)剝離面積分為輕度：胎盤(pán)剝離面小于1／3；重度：胎盤(pán)剝離面大于1／3［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者產(chǎn)前臨床指標(biāo)、分娩期及母嬰結(jié)局見(jiàn)表1～2。

表1 兩組患者產(chǎn)前臨床指標(biāo)比較［n（%）］

表2 兩組患者分娩期情況及母嬰結(jié)局比較［n（%）］

3 討 論

3.1 胎盤(pán)早剝的機(jī)制及誘因 胎盤(pán)早剝的發(fā)生率初產(chǎn)婦為1.7%，經(jīng)產(chǎn)婦為2.2%，在多產(chǎn)婦中發(fā)生率較高［3－4］。Ananth等［5］研究顯示，妊娠早期由于胎盤(pán)、臍帶、羊膜組織損傷出現(xiàn)陰道出血會(huì)增加妊娠晚期胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)。而且，增加的風(fēng)險(xiǎn)與胎盤(pán)病變有關(guān)，尤其是慢性炎癥性病變。引起胎盤(pán)早剝的誘因有吸煙、吸毒、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、慢性羊膜炎、子宮肌瘤、營(yíng)養(yǎng)不良等。國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為妊娠高血壓疾病占首位［6－7］，妊娠期底蛻膜層的螺旋小動(dòng)脈發(fā)生急性動(dòng)脈粥樣硬化引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)與子宮壁剝離。Kaminsky等［8］研究結(jié)果表明，胎盤(pán)早剝的不同病理機(jī)制可能與吸煙者和不吸煙者之間的病理結(jié)果有關(guān)。胎膜早破患者胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)是正常的3倍。

3.2 不典型胎盤(pán)早剝的診斷及臨床特點(diǎn) 胎盤(pán)早剝是常見(jiàn)的產(chǎn)科急重癥，是妊娠晚期出血的重要原因，但常因臨床表現(xiàn)不典型，或于起病早期未能引起臨床醫(yī)師足夠的重視以致影響母兒預(yù)后，或處理不當(dāng)可致產(chǎn)生不良后果。胎盤(pán)早剝?cè)\斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎盤(pán)母體面血凝塊／壓跡；（2）產(chǎn)前超聲診斷提示胎盤(pán)早剝；（3）陰道出血伴有不放心的胎兒宮內(nèi)狀況或子宮張力過(guò)高。胎盤(pán)剝離診斷的病理標(biāo)準(zhǔn)包括血腫、纖維蛋白沉積、壓縮絨毛和陳舊血腫內(nèi)見(jiàn)含鐵血黃素。僅25%胎盤(pán)早剝經(jīng)B超檢查證實(shí)，故B超陰性不能除外胎盤(pán)早剝。Kikutani等［9］研究提示，不典型胎盤(pán)早剝往往是胎盤(pán)邊緣的剝離和血腫。不典型胎盤(pán)早剝多以輕型為主，因癥狀不典型，臨床診斷困難，漏診率較高，患者主要表現(xiàn)為產(chǎn)程中胎心異常、腹部壓痛、血性羊水、不明原因的腰痛等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視產(chǎn)程中患者的任何主訴癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理。

3.3 不典型胎盤(pán)早剝的漏診分析 本組不典型的胎盤(pán)早剝因識(shí)別困難導(dǎo)致漏診。分析原因：（1）無(wú)創(chuàng)傷史等明顯誘因。（2）后壁胎盤(pán)早剝腹部體征不明顯。（3）胎盤(pán)早剝面積小。小區(qū)性胎盤(pán)早剝出血少，癥狀不典型，易被忽略。（4）對(duì)原因不明的早產(chǎn)，產(chǎn)前有少量陰道出血，在排除宮頸病變和宮縮抑制劑無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮本病。本組中僅有少量陰道出血或腰腹痛，按先兆早產(chǎn)治療無(wú)效，產(chǎn)后證實(shí)為胎盤(pán)早剝。（5）患者胎膜早破后伴血性羊水、胎心率減慢（＜120次／min），NST或CST異常，應(yīng)考慮胎盤(pán)早剝的可能，但醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足。（6）B超陰性不能排除胎盤(pán)早剝［10］，動(dòng)態(tài)B超觀察可防止漏診。超聲檢查是胎盤(pán)早剝的有效檢查手段，但對(duì)于不典型及輕癥胎盤(pán)早剝易漏診、誤診，彩色多普勒檢查可明顯降低漏診、誤診率［11］。因此，臨床上不能盲目依賴B超，應(yīng)結(jié)合病史，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，與其他產(chǎn)科疾病進(jìn)行鑒別，綜合分析血常規(guī)、血紅蛋白、纖維蛋白原、血小板等，才能避免漏診、誤診，有利于提高診治水平。

3.4 不典型胎盤(pán)早剝的處理 胎兒成熟并存活的情況下，如果估計(jì)不能在短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)［4］。因?yàn)樘ケP(pán)一旦剝離，便可能繼續(xù)剝離，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性也越大，及時(shí)終止妊娠，才能有效控制子宮出血。胎盤(pán)剝離造成胎兒死亡的情況下優(yōu)先考慮陰道分娩，除非出血太多，輸血不能維持生命體征或有其他產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩時(shí)才考慮剖宮產(chǎn)。本文顯示觀察組在產(chǎn)后出血、子宮卒中、DIC方面，雖然觀察組對(duì)母嬰的危害比對(duì)照組輕，但仍不容忽視，因?yàn)樘ケP(pán)早剝是一種進(jìn)行性加重的疾病，小面積胎盤(pán)早剝?cè)\斷困難，允許進(jìn)行一段時(shí)間觀察，在大多數(shù)病例中，胎兒狀態(tài)起初是正常的。有研究顯示，監(jiān)測(cè)了4hNST、CST均正常而隨后發(fā)生的早剝使胎兒迅速死亡。因此，即使不出現(xiàn)變異減速并不能保證任何時(shí)期宮內(nèi)環(huán)境都是安全的，除非立即分娩，否則胎盤(pán)可能在任一瞬間發(fā)生進(jìn)一步剝離，嚴(yán)重危及胎兒或致其死亡。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)展了預(yù)測(cè)胎盤(pán)早剝的研究，目前認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥、代謝紊亂、血栓形成因子、甲胎蛋白、亞硝酸鹽過(guò)氧化物等可能與胎盤(pán)早剝有關(guān)［12］。提高產(chǎn)科危急重癥診治水平是產(chǎn)科工作永恒的主題之一，積極預(yù)防和治療胎盤(pán)早剝誘因，加強(qiáng)胎心、胎動(dòng)監(jiān)護(hù)，高度重視孕婦主訴癥狀，密切監(jiān)測(cè)，盡早診斷，及時(shí)治療有利于改善母嬰預(yù)后。

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：113－116.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：427.

［3］ Misra DP，Ananth CV.Risk factor profiles of placental abruption in first and second pregnancies：heterogeneous etiologies［J］.J Clin Epidemiol，1999，52（5）：453－461.

［4］ Salihu HM，Lynch O，Alio AP，et al.Extreme obesity and risk of placental abruption［J］.Hum Reprod，2009，24（2）：438－444.

［5］ Ananth CV，Oyelese Y，Prasad V，et al.Evidence of placental abruption as a chronic process：associations with vaginal bleeding early in pregnancy and placental lesions［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128（1／2）：15－21.

［6］ Hung TH，Hsieh CC，Hsu JJ，et al.Risk factors for placental abruption in an Asian population［J］.Reprod Sci，2007，14（1）：59－65.

［7］ 朱啟英，肖齊，王冬梅，等.胎盤(pán)早剝139例臨床分析［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（12）：1151－1153.

［8］ Kaminsky LM，Ananth CV，Prasad V，et al.The influence of maternal cigarette smoking on placental pathology in pregnancies complicated by abruption［J］.Am J Obstet Gynecol，2007，197（3）：275－280.

［9］ Kikutani M，Ishihara K，Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption［J］.J Nippon Med Sch，2003，70（3）：227－233.

［10］Glantz C，Purnell L.Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption［J］.J Ultrasound Med，2002，21（8）：837－840.

［11］程昱，程?hào)|紅.胎盤(pán)早剝的超聲診斷漏誤診分析［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，8（1）：25－26.

［12］劉明輝，趙右更.預(yù)測(cè)胎盤(pán)早剝的研究進(jìn)展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（1）：47－48.