劉 建，茍景躍，劉遠(yuǎn)祿

（重慶市急救醫(yī)療中心骨科 400014）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的髖部損傷，約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增［1］。目前，手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已被廣泛接受［2］，其目的是使高齡患者早期下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，降低死亡率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。治療本疾病的手術(shù)方法雖多，但尚無獲得公認(rèn)者。現(xiàn)將本院2007年6月至2009年6月應(yīng)用生物型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換治療的34例高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者療效結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2009年6月應(yīng)用Zweymüller生物型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共34例。其中，男13例，女21例；年齡75～92歲，平均82.7歲，平均身高159cm，平均體質(zhì)量52kg。致傷原因：滑到摔傷、跌傷28例，交通傷6例。34例均在術(shù)前行髖部三維CT掃描了解骨折類型，骨折按Evans－Jansen分型：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型22例，Ⅳ型7例。骨質(zhì)疏松情況根據(jù)Singh指數(shù)分級(jí)［3］：Ⅲ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)8例。新鮮轉(zhuǎn)子間骨折患者29例，內(nèi)固定失敗二次翻修5例。34例中合并心血管疾病25例，呼吸系統(tǒng)疾病7例，腦血管病6例，糖尿病11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Evans－Jansen分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型粉碎性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折；（2）年齡超過75歲或預(yù)期生存10年以上，傷前能獨(dú)立行走；（3）各種基礎(chǔ)疾病不能耐受長(zhǎng)期臥床，要求術(shù)后早期下地活動(dòng)；（4）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)小于Ⅳ級(jí)；（5）內(nèi)固定失敗患者；（6）患肢肌力大于3級(jí)；（7）術(shù)前評(píng)估可耐受人工關(guān)節(jié)置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年老體弱，預(yù)期壽命短，術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)者；（2）髖關(guān)節(jié)感染及其他部位存在活動(dòng)性感染；（3）傷前即有肢體運(yùn)動(dòng)障礙者；（4）自制能力差，不能配合治療者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后除進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還重點(diǎn)對(duì)心、腦、肺等重要臟器進(jìn)行全面評(píng)估，積極治療內(nèi)科合并癥。糖尿病患者空腹血糖應(yīng)控制在約10.0mmol／L，血紅蛋白不低于90g／L，心肌梗死者病情至少穩(wěn)定3個(gè)月。對(duì)于嚴(yán)重心律失常、傳導(dǎo)阻滯者術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器。積極糾正水、電解質(zhì)紊亂、貧血以提高手術(shù)耐受能力。所有患者均請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室會(huì)診無絕對(duì)手術(shù)禁忌證后，才安排手術(shù)。入院后距行手術(shù)時(shí)間2～12d，平均3.6d。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取側(cè)臥位，選擇后外側(cè)手術(shù)入路，沿臀大肌肌纖維鈍性分開，保持外展肌在大轉(zhuǎn)子的附著及連續(xù)性。緊貼轉(zhuǎn)子間線切斷外旋短肌群的附著點(diǎn)，鈍性剝離關(guān)節(jié)囊并切開。常規(guī)切斷并取出股骨頭。試行經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端擴(kuò)髓并植入假體，如有困難，則從股骨骨折端擴(kuò)髓并打入假體。擴(kuò)髓及打入假體時(shí)常規(guī)C型臂X線機(jī)透視，確保股骨柄植入后在髓腔中的良好位置和骨質(zhì)緊密壓配。安放假體試模時(shí)測(cè)試前傾角、股骨長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)松緊，滿意后插入適配的相應(yīng)型號(hào)加長(zhǎng)型股骨柄假體。股骨假體均使用Zweymüller生物型加長(zhǎng)柄型假體。假體安裝滿意后，再以假體為支撐模板行轉(zhuǎn)子骨折的復(fù)位和固定，分別整復(fù)大、小轉(zhuǎn)子及髓腔前后壁的骨折，必要時(shí)應(yīng)用取出股骨頭的骨松質(zhì)植骨。復(fù)位滿意后用鋼絲將骨塊環(huán)扎固定于假體周圍。徹底沖洗術(shù)區(qū)，安置引流并逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于稍屈膝、外展中立位固定。術(shù)后12h即給予利伐沙班100mg口服3周，密切觀察下肢腫脹、心、肺功能及神智變化。24h內(nèi)常規(guī)靜脈滴注抗菌藥物預(yù)防感染。引流量48h小于50mL后拔出引流管。高齡患者應(yīng)加強(qiáng)支持治療，特別注意水、電解質(zhì)平衡，并積極治療內(nèi)科合并癥。術(shù)后第2天即開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝、趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后7～10d在床上坐起，逐日增加活動(dòng)強(qiáng)度，術(shù)后2周開始扶雙拐或在助行器輔助下患肢部分負(fù)重行走，逐漸增加活動(dòng)量。

1.4 療效評(píng)定 髖關(guān)節(jié)功能按Harris［4］評(píng)分法：主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形共4個(gè)方面；總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。出院后第3、6、9、12個(gè)月及以后每半年拍攝一次髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，根據(jù)Engh等［5］制訂的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)非骨水泥型股骨假體的固定，分為骨長(zhǎng)入、纖維固定和不穩(wěn)定3種固定程度。采用Brooker分級(jí)系統(tǒng)對(duì)異位骨化程度進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié) 果

21例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均21.3個(gè)月。12例于術(shù)后6周恢復(fù)術(shù)前行走功能；7例行走能力下降，但扶拐可獨(dú)立行走；2例全身情況較差，需在他人幫助下站立。4例患者于術(shù)后第3天發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈；1例患者術(shù)后2d發(fā)生急性左心衰，在ICU治療后痊愈；4例在住院期間發(fā)生深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），均行下腔靜脈植入濾網(wǎng)后溶栓治療后痊愈；死亡3例，其中2例在術(shù)后第3、5天發(fā)生肺栓塞死亡，1例在術(shù)后12d因電解質(zhì)紊亂死亡。末次隨訪評(píng)定無1例發(fā)生假體松動(dòng)、脫位及感染。15例為骨性固定，6例為纖維固定。3例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)異位骨化，BrookerⅠ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，因不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度，未予特殊處理。

Harris評(píng)分術(shù)前平均（32.10±5.96）分（范圍26～41分），術(shù)后末次隨訪時(shí)平均（85.74±6.75）分（范圍64～92分）；其中優(yōu)9例，良7例，可3例，差2例，優(yōu)良率為76.2%（16／21）。

圖1 左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折手術(shù)前、后X線片（男，91歲）

3 討 論

有研究認(rèn)為，高齡患者轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療應(yīng)采用內(nèi)固定方式治療，一方面轉(zhuǎn)子間骨折不同于股骨頸骨折，其骨折部位血供豐富，很少發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，可采用內(nèi)固定治療［6］。近年來，不斷有新的內(nèi)固定器械用于治療轉(zhuǎn)子間骨折，采用的內(nèi)固定方式主要有2類：（1）滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如動(dòng)力髖螺釘、動(dòng)力髁螺釘、股骨近端鎖定板、倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)等，其中動(dòng)力髖螺釘為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但其力學(xué)特點(diǎn)比較適合穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折［7］。（2）髓內(nèi)固定，如重建帶鎖髓內(nèi)釘、Gamma釘、PFN、PFNA等。以上這些內(nèi)固定器械被用于治療股骨粗隆間骨折，如在臨床中有選擇性使用，可取得較好的療效［8］。但對(duì)于不穩(wěn)定性粗隆間骨折且合并有骨質(zhì)疏松的高齡患者，其療效卻不盡滿意。本研究認(rèn)為，上述方法均需長(zhǎng)期臥床，待骨折達(dá)到一定愈合后方可恢復(fù)負(fù)重行走功能，高齡患者因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折愈合周期延長(zhǎng)，一般需術(shù)后3～6個(gè)月才可完全負(fù)重行走，就有相當(dāng)部分患者在骨折愈合之前就被并發(fā)癥或加重的合并癥奪走了生命；且對(duì)于高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)前均存在不同程度的骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)缺損，復(fù)位后對(duì)內(nèi)固定的把持力和穩(wěn)定性均明顯下降，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定治療失敗率可高達(dá)28%～56%［9－11］。近年來，有研究認(rèn)為，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可避免內(nèi)固定治療的缺點(diǎn)，術(shù)后可早期負(fù)重活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，降低死亡率［12］，因此，采用人工關(guān)節(jié)治療特殊人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效好。Choy等［13］應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年性轉(zhuǎn)子間骨折40髖，平均年齡為78.8歲，平均隨訪時(shí)間40.5個(gè)月，沒有出現(xiàn)明顯的力學(xué)和漸進(jìn)性假體下沉。但目前對(duì)于高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者是否一期行關(guān)節(jié)置換仍有爭(zhēng)議［14］。人工髖關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的初衷并非用來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但可用于內(nèi)固定失敗病例的翻修［15－16］，因此，應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折時(shí)不論使用目的還是使用方式都遠(yuǎn)不同于一般意義上的人工關(guān)節(jié)置換，它肩負(fù)著內(nèi)固定及人工髖關(guān)節(jié)的雙重作用。

高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的患者多有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，且多存在心、肺等重要臟器的內(nèi)科合并癥。而不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，特別是Evans－JensenⅡB和Ⅲ型骨折由于大、小轉(zhuǎn)子移位，造成股骨近端內(nèi)、外側(cè)骨缺損，某些轉(zhuǎn)子間骨折還存在冠狀面的骨折，骨折情況較為復(fù)雜，使內(nèi)固定選擇困難，術(shù)后內(nèi)固定失敗率較高。但正由于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折和骨質(zhì)疏松，卻也提供了生物型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證。Haidukewych等［14］研究認(rèn)為，使用加長(zhǎng)型股骨柄可以增加假體穩(wěn)定性。高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)節(jié)置換的穩(wěn)定性不是通過小轉(zhuǎn)子區(qū)域壓力骨小梁應(yīng)力集中的支撐作用，而是通過股骨柄與股骨髓腔內(nèi)壁之間的充填鎖定完成，由于股骨近端骨折，只有選擇遠(yuǎn)端固定柄才有可能使人工關(guān)節(jié)獲得早期牢固固定?？紤]到老年患者再次翻修的可能性極小，因此，選用加長(zhǎng)柄合理增加人工股骨柄在股骨髓腔內(nèi)固定的長(zhǎng)度，增加人工股骨柄固定強(qiáng)度，將是比較合理的選擇。本研究均采用加長(zhǎng)柄生物型股骨假體柄通過股骨遠(yuǎn)端與股骨緊密壓配、充填鎖定使假體應(yīng)力集中范圍下移，股骨近端的應(yīng)力相應(yīng)減少，加之廣泛的涂層股骨假體呈矩形橫截面設(shè)計(jì)可承受軸向壓力及抗旋轉(zhuǎn)扭力［17］，可提供即刻假體穩(wěn)定。隨著加長(zhǎng)柄生物型假體植入后，應(yīng)力集中范圍下移，軀體力學(xué)通過髖臼－假體－股骨干傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)子間獲得相當(dāng)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，并通過轉(zhuǎn)子部骨折的復(fù)位、植骨、固定為轉(zhuǎn)子部骨折愈合創(chuàng)造條件，對(duì)于骨折來講，相當(dāng)于髓內(nèi)固定。本組隨訪病例，除在骨折正常愈合前死亡的患者，轉(zhuǎn)子間骨折均達(dá)到骨性愈合。

選擇骨水泥還是非骨水泥型假體也存在爭(zhēng)議［18］。骨水泥假體可提供即刻的機(jī)械穩(wěn)定，但該方法要求在髓腔準(zhǔn)備的無血狀態(tài)，且不利于翻修。另骨水泥的不良反應(yīng)及后期“骨水泥病”發(fā)生等問題都對(duì)其應(yīng)用受到限制［19］。而采用生物型假體則不必考慮上述問題。本研究采用Zweymüller生物型加長(zhǎng)柄型假體，除可提供即刻生物穩(wěn)定性外，其良好的髓腔填充也可在髓腔內(nèi)留下足夠空間，利于髓內(nèi)血管生長(zhǎng)，保證髓腔血供。

術(shù)中顯露后應(yīng)先行股骨頸截骨，然后在股骨骨折端擴(kuò)髓打入假體，最后行大、小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，盡量避免發(fā)生下肢不等長(zhǎng)［20］，可在植入假體柄前先行預(yù)置鋼絲，以利后期復(fù)位固定。本研究認(rèn)為，在處理這個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)，試圖同時(shí)兼顧復(fù)位、髓腔處理和假體安裝，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加感染機(jī)會(huì)。

前傾角的確定依靠經(jīng)驗(yàn)和觀察股骨內(nèi)外髁來確定，將患肢屈膝90°，以股骨髁冠狀面為標(biāo)準(zhǔn)向外前方旋轉(zhuǎn)10°～15°即為前傾角。本研究將前傾角在正常范圍內(nèi)適當(dāng)減少5°，以提高假體的穩(wěn)定性，防止術(shù)后脫位。大、小轉(zhuǎn)子骨折塊必須復(fù)位及牢固固定，特別應(yīng)糾正大轉(zhuǎn)子的后旋和向近端移位。當(dāng)內(nèi)后方存在缺損時(shí)，可使用取出股骨頭骨松質(zhì)進(jìn)行植骨。如大轉(zhuǎn)子部臀中肌止點(diǎn)有損傷，則應(yīng)修補(bǔ)縫合。這些操作對(duì)于防止術(shù)后髖外展肌無力，增強(qiáng)假體穩(wěn)定性極為重要。而Yang［21］研究表明，髖外展肌無力是造成脫位的主要原因。

總之，生物型加長(zhǎng)柄半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折是內(nèi)固定治療的很好補(bǔ)充，術(shù)后療效滿意。若能掌握適應(yīng)證及操作要點(diǎn)，可以避免因內(nèi)固定失敗引發(fā)的并發(fā)癥，減少臥床時(shí)間，使患者盡快恢復(fù)到傷前水平，提高生活質(zhì)量，減輕家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)。與一般關(guān)節(jié)置換不同的是，高齡患者手術(shù)本身具有較高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者要有較高的手術(shù)技術(shù)，在保護(hù)骨與軟組織的同時(shí)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)是心、肺功能評(píng)估，盡可能改善患者心、肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者手術(shù)耐受能力。

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