李 燕，王 勝，鄧 超

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 石河子 832000）

術(shù)后躁動(dòng)作為全身麻醉蘇醒期常見不良反應(yīng)，可增加護(hù)理難度，延長蘇醒時(shí)間，甚至可導(dǎo)致患者手術(shù)部位出血、墜床等意外［1］，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全。全身麻醉患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)可能與麻醉用藥、低氧血癥、氣管導(dǎo)管和尿管刺激等因素有關(guān)。切口疼痛往往是主要原因，占92.44%，尤其在拔管期［2］。因此，采取有效措施防治術(shù)后躁動(dòng)不容忽視。而五官科手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率最高，這是由于口腔、耳鼻喉手術(shù)后不能說話、疼痛劇烈，易使患者產(chǎn)生不安和恐懼感，蘇醒反應(yīng)也增強(qiáng)［3－4］。對于這一類手術(shù)臨床上常用曲馬多和阿片類鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，減輕躁動(dòng)。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果雖可靠，但其降低術(shù)后躁動(dòng)存在劑量依賴性，劑量較大時(shí)才起作用，而且劑量增加存在過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，增加了護(hù)理難度，延長蘇醒時(shí)間，應(yīng)用受到限制［5］。

帕瑞昔布作為選擇性環(huán)氧合酶－2（cyclooxygenase－2，COX－2）抑制劑，是伐地昔布的水溶性非活性前體藥物。其通過抑制COX－2活性進(jìn)而抑制前列腺素合成，減少炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生，同時(shí)還具有激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞神經(jīng)型鎮(zhèn)痛作用［6］。但其能否安全減輕全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)，少有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在觀察使用帕瑞昔布預(yù)防全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年至9月至2011年12月本院收治的擇期行鼻竇鏡手術(shù)的患者90例，隨機(jī)分為3組，各組30例。帕瑞昔布組，男17例，女13例；年齡36～56歲。芬太尼組，男16例，女14例；年齡34～56歲。對照組，男15例，女15例；年齡34～58歲。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級全身麻醉。既往有心、肺、肝、腎功能障礙、慢性疼痛或藥物和乙醇濫用史患者除外。

1.2 麻醉方法 3組患者入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度。靜脈給予咪唑安定0.05mg／kg、芬太尼4μg／kg、丙泊酚2mg／kg、阿曲庫銨0.3～0.6mg／kg后氣管插管，術(shù)中丙泊酚、阿曲庫銨微泵輸注維持麻醉，根據(jù)情況調(diào)整麻醉深度使腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值達(dá)50～55，手術(shù)結(jié)束患者符合拔管指征時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束時(shí)帕瑞昔布組靜脈注射帕瑞昔布40mg（商品名特耐，生產(chǎn)批號AOUKB，輝瑞制藥有限公司進(jìn)口分裝，USA）；芬太尼組靜脈注射芬太尼1μg／kg（生產(chǎn)批號081103，宜昌人福藥業(yè)有限公司）；對照組靜脈注射生理鹽水5mL。

1.3 觀察與監(jiān)測 由同1位不知分組情況的醫(yī)生于術(shù)后2、4、8、12、24h進(jìn)行躁動(dòng)［7］、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分［8］。

1.4 效果評定 根據(jù)患者躁動(dòng)情況分為：無躁動(dòng)（0級，無躁動(dòng)）；輕度躁動(dòng)（1級，吸痰等刺激時(shí)稍有躁動(dòng)）；中度躁動(dòng)（2級，無吸痰等刺激時(shí)也有掙扎，但程度不劇烈，不需要制動(dòng)）；重度躁動(dòng)（3級，為劇烈掙扎，需要多人制動(dòng)）。躁動(dòng)評分0～1分為躁動(dòng)評分滿意。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。鎮(zhèn)靜評分：1分為清醒；2分為偶爾瞌睡；3分為經(jīng)常瞌睡，易于喚醒；4分為嗜睡，難以喚醒。惡心評分：0分為無惡心；1分為運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度惡心；2分為休息時(shí)輕度惡心；3分為休息時(shí)劇烈惡心。嘔吐評分：0分為無嘔吐；1分為嘔吐1～3次；2分為嘔吐3～5次；3分為嘔吐6次以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

帕瑞昔布組和芬太尼組給藥后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。帕瑞昔布組的鎮(zhèn)靜評分與芬太尼組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。8h以后3組躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2～3。帕瑞昔布組給藥后2、4、8h后惡心、嘔吐評分與芬太尼組、對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），12h后3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4～5。

表1 3組患者給藥后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分的比較

表1 3組患者給藥后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分的比較

＊：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 2h 4h 8h 12h 24h帕瑞昔布組 30 34.0±2.2 25.2±2.1＊ 20.2±1.9＊ 6.5±1.7＊ 9.8±1.4＊芬太尼組 30 33.5±1.9 25.7±1.8＊ 20.9±2.2＊17.0±2.0＊ 9.9±1.6＊對照組 30 37.9±2.3 35.4±2.2 30.2±1.9 28.6±1.8 19.1±1.1

表2 3組患者給藥后不同時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評分比較［n（%）］

表3 3組患者給藥后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分的比較［n（%）］

表4 3組患者給藥后不同時(shí)間點(diǎn)惡心評分的比較［n（%）］

表5 3組患者給藥后不同時(shí)間點(diǎn)嘔吐評分的比較［n（%）］

3 討 論

術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制并不完全清楚。可能是全身性麻醉藥對中樞神經(jīng)的抑制程度不一，恢復(fù)的時(shí)間也不同。部分麻醉藥物的殘余作用致使大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)高級中樞的功能仍未全部復(fù)原，從而影響患者對感覺的反應(yīng)和處理。在腦功能反應(yīng)模糊、遲鈍期間，任何不良刺激（疼痛、難受或不適感等）均可引起躁動(dòng)（反射性對抗）［9］。因此，術(shù)后躁動(dòng)的處理原則是去除病因、解除誘發(fā)因素和對癥治療，加強(qiáng)防護(hù)，避免發(fā)生意外傷害或嚴(yán)重并發(fā)癥［10］。但阿片類藥物的不良反應(yīng)限制了它在術(shù)后躁動(dòng)的廣泛應(yīng)用，同時(shí)也影響著術(shù)后使用該類藥物緩解疼痛時(shí)患者的恢復(fù)質(zhì)量［11］。

本研究結(jié)果顯示，對于行鼻竇鏡手術(shù)的患者，與芬太尼比較，給予帕瑞昔布使患者緩解疼痛、減輕躁動(dòng)的效果無差異。但預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率大大降低，而且不會(huì)造成治療術(shù)后的過度鎮(zhèn)靜。從而為治療術(shù)后躁動(dòng)提供了更大的靈活性，改善了治療的安全性，提高了患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。由于帕瑞昔布是COX－2特異性的抑制劑，其對COX－2的選擇性抑制強(qiáng)度比對COX－1的選擇性抑制作用強(qiáng)2.8萬倍［12］，它能選擇性抑制COX－2，抑制PGs的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用，同時(shí)抑制中樞COX－2的表達(dá)，抑制中樞前列腺素的合成從而抑制疼痛超敏，發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛作用［13］。而對COX－1抑制作用不明顯，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛及抗炎作用的同時(shí)，不影響胃黏膜、血小板及腎臟的功能。這對患者術(shù)后的恢復(fù)極為重要［14］。因此，對于行耳鼻喉手術(shù)后不能說話、疼痛劇烈，及咽喉部腫脹的患者，使用帕瑞昔布是較理想的選擇。

但有研究顯示，如果術(shù)后連續(xù)3d靜脈注射帕瑞昔布后，繼續(xù)口服伐地昔布，會(huì)使心血管意外事件（包括心肌梗死、缺血、腦血管意外、深部靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞）的發(fā)生率明顯提高［15］。因此，不應(yīng)長期應(yīng)用帕瑞昔布和伐地昔布，有心血管疾病的患者不應(yīng)使用帕瑞昔布和伐地昔布。此外，伐地昔布包含一個(gè)氨苯磺胺基團(tuán)，因此，有磺胺類藥物過敏史的患者，給予帕瑞昔布可能會(huì)增加過敏反應(yīng)的發(fā)生率，應(yīng)慎用。

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