管 軍，金 潔，朱文海，陸 進(jìn)，諸 偉，吳少峰

（1.江蘇大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇省無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 214187；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市兒童醫(yī)院 200025）

上尿路梗阻性疾病在泌尿外科較為常見。早期由于非離子型造影劑的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）曾經(jīng)為診斷上尿路梗阻的主要方法［1］。隨著多層螺旋CT泌尿系造影（multislice spiral computed tomography urography，MSCTU）檢查及三維重建技術(shù)的臨床應(yīng)用，其對上尿路的顯示更加清晰，能為上尿路梗阻性疾病診斷提供更多的信息和可靠的依據(jù)，從而使診斷更加準(zhǔn)確［2］?，F(xiàn)將本院采用MSCTU在20例上尿路梗阻性疾病診斷中的應(yīng)用價值分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2012年6月本院收治的上尿路梗阻性疾病患者20例，其中，男12例，女8例；年齡16～65歲，平均31歲。上尿路梗阻右側(cè)11例、左側(cè)8例、雙側(cè)1例。病程1周至3年。以腰部疼痛為主訴者12例，肉眼或鏡下血尿者6例，膀胱刺激癥狀3例，無癥狀經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)2例。MSCTU檢查前均行B超、X線平片及IVU檢查，B超檢查均提示有不同程度腎積水；X線平片提示泌尿系結(jié)石7例；IVU檢查提示患腎不顯影5例，重度腎積水2例，中度腎積水8例，輕度腎積水5例。

1.2 檢查方法 采用GE LightSpeed 16層螺旋CT掃描。掃描前囑患者禁食水、憋尿。肘正中靜脈注射非離子型對比劑碘普羅胺（350mgI／mL），用量1.5mL／kg，注射速率3.0mL／s，掃描條件120kV，300mA，360°／0.5s，層厚1.0mm，螺距1.25 mm。掃描范圍自第11胸椎下緣至恥骨聯(lián)合下緣。腎臟常規(guī)掃描一個動脈期和靜脈期，然后在注射對比劑后大約4～5min掃描一次全尿路。根據(jù)腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度及腎盂積水情況決定延遲掃描時間，一般10～30min或更長時間，視具體情況而定。掃描完畢，將原始數(shù)據(jù)送到圖像工作站ADW4.2，對圖像資料進(jìn)行多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、曲面重建（curvedplanar reformation，CPR）、容積重建（volume rendering，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），顯示尿路立體影像及病變與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

2 結(jié) 果

20例病例中，5例于1h顯影，1例延遲至2h顯影，3例1側(cè)未顯影，其他11例均正常顯影。其中輸尿管結(jié)石7例，4例位于上段輸尿管，3例位于中下段輸尿管。2例合并腎盂結(jié)石，1例合并膀胱結(jié)石。輸尿管畸形雙腎盂雙輸尿管重復(fù)畸形1例（圖1）。先天性腎盂輸尿管連接部狹窄5例（圖2），可見輸尿管起始部（腎盂輸尿管交界部）突然變窄，腎盂擴(kuò)張飽滿。輸尿管末端囊腫2例，IVU見輸尿管末端膀胱開口處不顯影。MSCTU清晰可見輸尿管開口處囊腫，并隨噴尿擴(kuò)張收縮。1例輸尿管癌IVU可見輸尿管局限性狹窄，部分病例變窄不明顯，只見局部軟組織密度影，病變以上部分?jǐn)U張積水或遠(yuǎn)端不顯影。MSCTU均顯示腎盂不規(guī)則充盈缺損。感染性病變2例輸尿管中段炎性狹窄表現(xiàn)為擴(kuò)張尿路由粗變細(xì)，呈鳥嘴樣，梗阻上方尿路輕度擴(kuò)張。輸尿管外壓性梗阻下腔靜脈后輸尿管1例，橫斷面顯示，左上段輸尿管走行于下腔靜脈的后方，管腔變細(xì)，以上輸尿管及腎盂擴(kuò)張積水，CPR呈橫“S”征。迷走血管壓迫1例，CT顯示血管橫跨腎盂輸尿管前方并壓迫腎盂輸尿管，腎盂擴(kuò)張積水。

圖1 患者雙腎盂雙輸尿管重復(fù)畸形MSCTU聲像圖

圖2 患者先天性腎盂輸尿管連接部狹窄MSCTU聲像圖

3 討 論

影像學(xué)檢查方法是診斷泌尿系統(tǒng)疾病的主要方法。腹部平片、IVU或逆行攝影、B超是最常用的檢查方法，具有簡便、廉價、普及率高等特點(diǎn)，但臨床上對泌尿系統(tǒng)疾病的顯示及準(zhǔn)確診斷率很有限［3］。一般來說，X線平片除顯示陽性結(jié)石外，陰性結(jié)石及無鈣化腫瘤均無法顯示。傳統(tǒng)X線造影檢查方法（包括IVU及逆行腎盂造影）均可顯示腎盂、輸尿管及膀胱形態(tài)，可進(jìn)行梗阻定位。B超可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石及腫瘤，易受人為因素影響。以上檢查均受腸腔氣體及糞便影像重疊的影響。雖然普通CT平掃對于輸尿管結(jié)石即可達(dá)到定位定性診斷的目的［4］，但它僅能顯示橫軸位圖像，信息不夠豐富，層厚易遺漏病變，不能立體顯示及任意角度觀察病變。

MSCTU是利用對比劑經(jīng)尿路排泄的原理，與螺旋CT容積掃描相結(jié)合，將螺旋CT容積掃描與IVU有機(jī)結(jié)合的一種新的檢查方法［5］。它通過計算機(jī)軟件進(jìn)行圖像三維重建后，獲得泌尿系統(tǒng)立體圖像。MSCTU能從不同角度顯示病變位置、大小、范圍以及周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，彌補(bǔ)各種影像檢查的不足［6］。通過MSCTU能清楚反映梗阻段的部位、形態(tài)及病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在顯示腎積水的同時能夠幫助明確梗阻病因，能同時觀察腎臟功能，可為上尿路梗阻性疾病的確診及治療提供重要信息。而且，MSCTU比靜脈腎盂造影有更高的顯影率，通過延時掃描進(jìn)行多層螺旋CT后處理，部分病例仍然可以顯影，為那些腎功能欠佳或腎重度積水，造影劑排泄不良致IVU不顯影及無法進(jìn)行逆行腎盂造影的患者提供了一種有效的檢查方法［7］。Chlapoutakis等［8］對 CT泌尿系造影（computed tomography urography，CTU）診斷血尿患者上尿路腫瘤的作用進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析結(jié)果顯示，CTU檢出輸尿管惡性腫瘤性病變的敏感度為88%～100%，特異度為93%～100%，總敏感度為96%，總特異度為99%，特異度和敏感度均優(yōu)于IVU。和IVU相比，MSCTU對上尿路病變?nèi)缒I臟腫瘤、尿路結(jié)石等診斷更為敏感并更具特異性，其主要缺陷為患者在檢查中需遭受較大劑量射線［9－13］。因此，保證圖像質(zhì)量與盡量減少輻射量是目前要解決的主要問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，MSCTU在上尿路梗阻性疾病診斷中具有很高的敏感性和特異性，它能夠清楚顯示上尿路病變及先天性變異、畸形，尤其是對于重復(fù)腎盂輸尿管畸形。MSCTU能清楚地顯示重復(fù)腎盂的位置，重復(fù)輸尿管的走行，重復(fù)輸尿管開口于膀胱的位置及異位開口的位置。同時也能提高輸尿管腫瘤診斷的準(zhǔn)確率［14］。李振華等［15］報道，CTU對于腎盂輸尿管癌分期的準(zhǔn)確率為90.17%，對腎盂癌和輸尿管癌的分期準(zhǔn)確率分別為91.19%和87.15%。在明確梗阻部位及腎盂輸尿管擴(kuò)張積水程度的同時，能反映腎臟功能，而且具有無創(chuàng)傷、無痛苦、不需特殊檢查準(zhǔn)備、圖像清晰等特點(diǎn)，故MSCTU對上尿路梗阻性疾病的診斷具有重要的應(yīng)用價值。

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