喬建民,孫月釗,李 偉

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)[1]是在局部麻醉下,通過側(cè)臥位或俯臥位經(jīng)皮穿刺,進行椎間孔鏡下將突出的損害的腰椎間盤組織鉗夾取出,進而達到對神經(jīng)根的減壓和對硬膜囊的松解的新興微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)具有創(chuàng)傷程度小,視野清晰度高,并發(fā)癥非常少 ,恢復(fù)很快,費用較其他手術(shù)低等優(yōu)點,近年來得到廣大脊柱外科同道的青睞。下面就該技術(shù)能否在臨床上全面推廣,能否具備確切療效,下面就搜集我院骨科2011-03～2012-11期間收治的腰椎間盤突出癥病人,其中22例采用經(jīng)典開窗手術(shù),11例采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù),療效對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例腰椎間盤突出癥患者作為對照組,使用經(jīng)典的開窗手術(shù) ,男 15例 ,女 7例 ,年齡 31～85歲 ,平均 52.3歲。隨訪 3～15個月平均 6.6個月 ,突出節(jié)段 L2～3,1例 ,L3～4,2例 ,L4～5,12例 ,L5～ S1,5例。全部俯臥位下行經(jīng)典的開窗手術(shù),均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,其中手術(shù)時間 70～130min,平均93min,術(shù)后臥床時間 8～15h,平均 9.5h,術(shù)后住院天數(shù) 7～17d,平均11.5d,另外 11例腰椎間盤突出癥患者作為研究組,使用經(jīng)皮椎間孔鏡 手術(shù) ,男 7例 ,女 4例 ,年齡 23～68歲 ,平均 49.5歲 ,隨訪 4～ 11個月 ,平均隨訪 6.4個月 ,突出節(jié)段 L2～3,1例 ,L3～4,2例,L4～5,5例,L5～ S1,3例,采用局部侵潤麻醉,在 側(cè)臥位下行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù),其中手術(shù)時間55～ 125min,平均70min,術(shù)后臥床時間4～6h,平均5.2h,術(shù)后住院天數(shù)1.5～ 7d,平均3.5d,所選病例具備明顯手術(shù)指征。

1.2 方法

1.2.1 椎間孔鏡技術(shù):擺體位:側(cè)臥或俯臥位,本文以側(cè)臥為例,側(cè)臥位時,手術(shù)相應(yīng)椎體節(jié)段身體下可以墊枕,有利于開放患者術(shù)側(cè)椎間孔,重力作用可以使硬膜囊偏向?qū)?cè)有利于術(shù)著操作[3]。俯臥位時,應(yīng)墊好頭墊,腋墊,胸腹墊,保持腹部懸空,以減少腹部壓力減少術(shù)中出血。

C型臂定位:以 THESSYS技術(shù)操作為例,在 C型臂引導(dǎo)下,分別標(biāo)定棘突中心線和責(zé)任椎間盤上緣的水平線,側(cè)位透視下沿椎間隙傾斜方向標(biāo)定一條經(jīng)下位椎體后上緣的側(cè)位線,該側(cè)位線與經(jīng)椎間盤上緣水平線的交點為穿刺點。側(cè)位透視下,在患側(cè)關(guān)節(jié)突外緣標(biāo)定安全線(穿刺點不能低于或接近安全線,否則可能傷及腹腔臟器及大血管)。對 L5～S1椎間盤的話應(yīng)注意:首先沿髂嵴上緣畫出髂嵴輪廓線,標(biāo)定雙髂嵴最高點連線和經(jīng) L5～ S1椎間盤上緣的水平線,側(cè)位透視下標(biāo)定一條經(jīng) S1上關(guān)節(jié)突到 S1椎體后上緣的側(cè)位線,該側(cè)位線與髂嵴最高點連線的交點即為穿刺點,穿刺方向為 S1椎體后上緣,通常穿刺 外展角 (L4～5:30～ 40度,L5～ S1:40～50度)穿刺點大約在脊柱后正中線旁開12～14cm處。

碘伏消毒,鋪無菌巾,配置0.5%～1%濃度的利多卡因,逐層局部侵潤麻醉。

穿刺與造影:對 YESS技術(shù)操作而言,有一個“安全三角”,該三角區(qū)的前外側(cè)邊界由出口神經(jīng)根組成,內(nèi)側(cè)邊界延伸為硬膜囊外側(cè)緣,下位椎體上終板邊緣則被認(rèn)為是三角區(qū)的下邊界[1]。YESS技術(shù)操作思路:即經(jīng)過皮膚,皮下脂肪組織,肌肉來到安全三角處,將穿刺針穿入椎間盤內(nèi)進行操作,因此,該技術(shù)主要適應(yīng)證為包容性椎間盤突出或部分后縱韌帶下型椎間盤突出。對于其他類型的 LDH則需要 THESSYS技術(shù)來操作完成,特別是椎間孔內(nèi)和椎間孔外的極外側(cè)型腰椎間盤突出。THESSYS技術(shù)操作是在反復(fù)的正或側(cè)位 X線透視定位下,確定好最佳進針點后,用適當(dāng)?shù)拇┐提樠匾呀?jīng)定位好的標(biāo)定線方向穿刺依次通過皮膚˙皮下˙肌肉組織˙至下位椎體的患側(cè)上關(guān)節(jié)突前下緣,并緩慢在患側(cè)關(guān)節(jié)突周圍注射體積分?jǐn)?shù)0.5%～ 1%的利多卡因2～ 6mL。將前端稍彎曲的穿刺針通過小一些號的穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間隙或脫出的椎間盤內(nèi)椎間盤造影。拔出針芯注入 3～5：1的造影劑作用原理,就是根據(jù)酸性亞甲藍造影劑可以對酸性退變髓核組織具有親和性的特殊作用,將退變壞死的髓核組織染成深藍色,而正常的髓核組織及纖維環(huán)僅呈淡藍色,神經(jīng)組織卻不染色,這樣有助于定位有區(qū)別性的切除椎間盤髓核組織[4]。目的是進行椎間盤造影及手術(shù)過程中疼痛復(fù)制試驗,再次誘發(fā)患者腰腿痛及患肢放射性疼痛的癥狀以進一步驗證診斷。

建立工作通道,鏡下操作:YESS技術(shù)操作:是經(jīng) 18號針插入導(dǎo)絲,以導(dǎo)絲為中心切 7～8mm的直切口,將特制錐狀導(dǎo)棒沿導(dǎo)絲插入到纖維環(huán)上,在 C臂透視下,用骨錘將導(dǎo)棒擊入椎間盤內(nèi),沿導(dǎo)棒置入工作套管內(nèi),取出錐狀導(dǎo)棒 ,經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡。操作步驟基本完成,接下來就是對病變組織的鉗取,注意與正常組織的區(qū)分,及時與患者溝通交流,以免損傷正常神經(jīng)組織。

THESSYS技術(shù)操作:Hoogland教授團隊針對 YESS技術(shù)在非包容性 LDH治療上存在的種種局限性,該團隊潛心研究自主設(shè)計了一套不同直徑的椎間孔絞刀及輔助器械,通過逐級絞除責(zé)任椎體的部分上關(guān)節(jié)突前下緣的骨質(zhì)結(jié)構(gòu),來進一步擴大椎間孔,為下一步工作通道的創(chuàng)建做準(zhǔn)備,然后將工作套管直接置入椎管內(nèi),在椎間孔鏡直視下經(jīng)硬脊膜前隙直接取出脫出或游離的間盤組織。觀察責(zé)任椎間盤纖維環(huán)和髓核,退變受損的髓核及纖維環(huán)組織被先前注入的亞甲藍造影劑先染成藍色,而未受損組織卻未被染色,這種著色技術(shù)是整個 THESSYS技術(shù)包括 YESS技術(shù)操作過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),直接影響到手術(shù)的成敗及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,所以要求染色環(huán)節(jié)務(wù)必要做到確切到位準(zhǔn)確無誤,剛開始做該類手術(shù)時需要將染色劑配的濃度高一些,摘除病變髓核后要將工作套管從工作通道緩慢退出,探查行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根完好無損后,將神經(jīng)根周圍藍染突出間盤組織直接、徹底去除[5]。然后打開水通道反復(fù)沖洗殘存的髓核及纖維環(huán)組織,注意要即時射頻止血,最后還要封閉并且成形開窗破損的纖維環(huán),拔除外套管后,仔細清點無誤后,無菌敷貼包扎小切口,手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 經(jīng)典開窗手術(shù)方法:手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,患者取俯臥位 ,腹部懸空,C臂透視確定責(zé)任椎間隙,標(biāo)記體表位置,常規(guī)消毒鋪巾,以責(zé)任椎間隙為中心切大約長3cm的切口,緊貼棘突剝離患側(cè)骶棘肌,多裂肌等棘突旁肌肉顯露椎板間隙小椎板拉勾插于橫突間上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外,牽開椎旁肌,清除椎板及椎間隙軟組織,用椎板咬骨鉗咬除病變間隙上下椎板骨質(zhì)各一小部分,形成一個直徑為1～1.5cm的窗口,分離切除其間黃韌帶顯露硬膜囊及神經(jīng)根,如果發(fā)現(xiàn)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄,先擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管,使神經(jīng)根不受壓,以可松動 0.5～ 1.0cm為度,在面片保護下,神經(jīng)拉勾牽開神經(jīng)根,暴露突出的椎間盤,小尖刀十字切開后縱韌帶及纖維環(huán),髓核鉗取出髓核組織,20mL注射器注射生理鹽水沖洗椎間隙,清除殘存髓核組織,檢查見硬膜囊及神經(jīng)根受壓松解滿意,沖洗創(chuàng)口,充分止血,置引流管或引流條一根,關(guān)閉切口。

兩種手術(shù)方式采用改良 Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)來比較優(yōu)良率。即優(yōu):癥狀完全消失,恢復(fù)原來的工作和生活,良:有輕微癥狀 ,活動輕度受限,對工作生活無影響,可:癥狀減輕,活動受限,對工作生活無影響,差:治療前后無差別,甚至加重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用四各表資料的 Fisher確切概率法,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù) /總例數(shù)。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組病例術(shù)后優(yōu)良率對比分析

還不能認(rèn)為兩種手術(shù)方式在治療效果的優(yōu)良率上有差別 (P＞ 0.05)并且經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)較經(jīng)典的開窗手術(shù)麻醉風(fēng)險小,手術(shù)創(chuàng)傷程度小,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,在手術(shù)效果上的優(yōu)良率無差別,可認(rèn)為術(shù)后經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)方式與經(jīng)典的開窗手術(shù)方式在治療效果上無明顯差異,經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)作為一種新興手術(shù)方式可以在臨床上推廣發(fā)展使用。

3 討論

1998年美國的 Anthony Yeung醫(yī)生首創(chuàng) YESS技術(shù);2002年德國的 Hoogland教授在 YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出THESSYS技術(shù)。使得該項技術(shù)從經(jīng) Kambin(即安全三角)三角進入椎間盤內(nèi)行椎間盤內(nèi)松解和減壓,發(fā)展到經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓,來達到治療目的。從只能治療單純的包容性腰椎間盤突出(YESS技術(shù)),發(fā)展到能完成各種類型腰椎間盤突出或者簡單脫出的摘除及椎間孔狹窄的經(jīng)皮椎間孔擴大成形術(shù)(THESSYS技術(shù)),使椎間孔鏡技術(shù)走向相對成熟,可操作性強,適應(yīng)證更加廣泛。北京306醫(yī)院在國內(nèi)首家先引進該先進技術(shù),另外在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院周躍教授及其團隊,另外還有解放軍309醫(yī)院白一冰教授等全國范圍內(nèi)一大批知名學(xué)者專家的不斷努力探索和積極推動下,我國的椎間孔鏡技術(shù)得到了長足的發(fā)展,并越來越引起全國范圍內(nèi)脊柱外科界同仁的極大關(guān)注。適應(yīng)證與禁忌證:適應(yīng)證:保守治療無效的腰椎間盤突出或脫出癥,尤其是青壯年人群。禁忌證:①腰椎間盤突出癥伴有腰椎滑脫或不穩(wěn)或發(fā)育性椎管狹窄,②實驗室檢查異常及局部皮膚條件差者,③病史較長,突出間盤組織鈣化粘連較重。

THESSYS技術(shù)與 YESS技術(shù)具體操作過程中要根據(jù)手術(shù)操作步驟,使患者保持清醒與患者及時必要的溝通,特別是穿刺針及工作套管逐步置入患部時,詢問患者是否出現(xiàn)疼痛加重等異常感,是否出現(xiàn)神經(jīng)根性的過電樣疼痛的表現(xiàn),囑患者及時向手術(shù)者報告,以確定是否下肢放射疼還是腰臀部疼,明確所清除組織非神經(jīng)根組織,確保手術(shù)準(zhǔn)確摘除責(zé)任間盤損毀髓核組織,確保神經(jīng)根的安全無損。

對髂嵴較高的 L5～S1椎間盤突出癥,如髂嵴上緣超過 L4椎體中段或上緣,由于髂嵴遮擋,穿刺有難度,可俯臥位下經(jīng)后路通過黃韌帶入椎管進行鏡下操作,注意次入路時要求椎板間隙不宜過窄,過窄也能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

困難病例,有高髂嵴 L5～ S1椎間盤,肥胖病人,退變性側(cè)彎畸形,突出椎間盤向頭側(cè)游離,此類患者應(yīng)更加細心周到對待。

術(shù)后處理:術(shù)后患者臥床6h左右,可下地佩戴腰圍行走,積極結(jié)合直腿抬高與牽拉神經(jīng)根的練習(xí) ,起到防止神經(jīng)根粘連的作用,6周內(nèi)避免腰部的過度勞累活動,以使得給肌肉肌腱韌帶等軟組織充分的恢復(fù)愈合時間[6],在這期間背部過伸的肌肉鍛煉可以適度進行,不適隨時到骨科門診找專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)。

并發(fā)癥及預(yù)防:THESSYS技術(shù)與 YESS技術(shù)主要可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有:實施手術(shù)后的創(chuàng)口感染,感染一般很少出現(xiàn),另外還有相應(yīng)腰骶神經(jīng)根的損傷也很少見,一般通過手術(shù)過程中術(shù)者要及時與患者溝通,對解剖及手術(shù)過程熟練醫(yī)生來說都可避免,以及少見的后腹膜血腫等。當(dāng)然對于術(shù)前要熟悉解剖、充分估計到術(shù)中可能出現(xiàn)緊急情況,及應(yīng)急處理方法,都應(yīng)有所準(zhǔn)備 ,以免術(shù)中手忙腳亂。術(shù)中保持患者清醒及時準(zhǔn)確的配合手術(shù)操作是預(yù)防神經(jīng)根損傷的關(guān)鍵。

總體來看,PTED治療椎間盤突出癥,前景美好,具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少,創(chuàng)傷小、效果好,是椎間盤突出癥治療階梯性診療中的重要手段。雖然 PTED安全性高,但術(shù)中透視次數(shù)過多,對解剖知識要求較高,學(xué)習(xí)曲線較長,操作難度較大,因此,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇合適病人,慎重開展。相信,隨著該技術(shù)的不斷完善,新材料、新技術(shù)的不斷發(fā)展,其手術(shù)適應(yīng)證也將不斷擴展。

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