盧均坤,馬 馳,黃雪蘭,王燕琴

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學(xué),黑龍江 佳木斯 154007)

左心室(LV)舒張功能受損可能是糖尿病心肌病的第一階段,糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy,DM)現(xiàn)在作為一個(gè)獨(dú)立的糖尿病并發(fā)癥,可能會(huì)導(dǎo)致心力衰竭,并且不依賴于其它心臟疾病如高血壓或冠心病。舒張功能障礙是指無臨床心衰癥狀,超聲心動(dòng)圖顯示左室舒張功能異常。舒張性心力衰竭是指有心臟衰竭的臨床綜合征和保存的左室射血分?jǐn)?shù)[1]。DM患病率在中年2型糖尿病患者中約占30%。左室舒張功能障礙和心臟自律性異常,常可無癥狀[2],應(yīng)當(dāng)進(jìn)行DM心臟受累的早期檢測(cè),為早期階段最佳治療和預(yù)防措施提供借鑒[3]。通過彩色多普勒超聲組織追蹤顯像技術(shù)評(píng)價(jià)局部心肌組織應(yīng)變及應(yīng)變率的變化,同健康成年人群比較其變化情況,以明確糖尿病病人早期心臟功能變化,為臨床早期診斷治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院住院診斷為2型糖尿病患者 50例,時(shí)間為2010-09～ 2011-09,其中男 30例 ,女 20例 ,平均年齡 (54± 9)歲 ;健康對(duì)照組體檢正常人群 30例,男 16例,女 14例,平均年齡(52± 11)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):2型糖尿病組患者 ,符合 W HO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(空腹血糖≥7.8mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L)。所有2型糖尿病病人均未發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變和糖尿病腎病等。排除1型糖尿病患者及同時(shí)患有其他心血管疾病的患者、原發(fā)性心肌病及代謝性等疾病,無心肌缺血客觀證據(jù)。

1.2 儀器與方法

(1)儀器:彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó) GE公司,型號(hào)為 Vivid 7),探頭頻率1.7～ 3.4M Hz,能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)心肌組織多普勒顯像、組織追蹤顯像及應(yīng)變和應(yīng)變率顯像等超聲技術(shù),并配有 Q-analyze軟件可對(duì)心肌各節(jié)段進(jìn)行應(yīng)變和應(yīng)變率定量分析。

(2)檢查方法:根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)行心動(dòng)超聲檢查[4]。受試者左側(cè)臥位,行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查。測(cè)量左室腔內(nèi)徑及室壁厚度,射血分?jǐn)?shù)(EF)采用橢圓球體積法測(cè)得,測(cè)量二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诜逯盗魉?(E峰)、舒張晚期峰值流速(A峰)計(jì)算 E/A。脈沖多普勒獲得二尖瓣口及左室流出道血流頻譜圖,計(jì)算等容舒張時(shí)間(IV RT)。二維超聲心動(dòng)圖采集胸骨旁左室長(zhǎng)軸標(biāo)準(zhǔn)切面,將系統(tǒng)置于 TV I狀態(tài)下,分別采集心尖四腔、心尖兩腔及左心室長(zhǎng)軸切面的連續(xù)三個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像 (＞ 90幀 /s),存入磁光盤。脫機(jī)分析時(shí)將取樣容積調(diào)為6mm×6mm大小,分別置于左室側(cè)壁、左室前壁、下壁、后壁、前間隔和室間隔的二尖瓣口水平左室基底部(base,b)和乳頭肌水平左室中部(middle,m)的心內(nèi)膜下心肌層,獲取4個(gè)取樣點(diǎn)的同步心肌的應(yīng)變和應(yīng)變率曲線,分別測(cè)量以上曲線上各取樣點(diǎn)的應(yīng)變率值以及收縮期最大應(yīng)變值,取三個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 正常人及糖尿病患者心肌節(jié)段的應(yīng)變及應(yīng)變率曲線

通過二維超聲心動(dòng)圖,在心尖四腔心 ,兩腔心切面 ,以及左心室長(zhǎng)軸方向,分別測(cè)量各個(gè)指標(biāo),最終計(jì)算出了 SRs、SRe、 Sra,其結(jié)果如下:見圖 1～ 2。

2.2 糖尿病組與對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量值比較

糖尿病組與健康對(duì)照組比較左心室腔,左室壁厚度無差異 (P＞ 0.05)。見表 1。

表1 糖尿病組與對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量值比較 (±s)

表1 糖尿病組與對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量值比較 (±s)

各組糖尿病組與對(duì)照組比較,*P＞ 0.05。

左室腔內(nèi)徑 左室后壁厚度(mm) EF值(%) E/A DM組 43.24± 4.65 10.62± 2.43 58.47± 5.31 1.26± 0.25對(duì)照組 42.66±5.17* 10.35±2.16* 61.47±4.68* 1.34± 0.21*

2.3 糖尿病組與對(duì)照組峰值應(yīng)變比較

糖尿病組ε值收縮期在心肌各節(jié)段與健康對(duì)照組比較差異無顯著性 (P＞ 0.05);糖尿病組ε值舒張?jiān)缙?、舒張晚期在心肌各?jié)段與健康對(duì)照組比較差異有顯著性(P ＜ 0.05)。見圖 2,表 2。

2.4 糖尿病組與對(duì)照組應(yīng)變率測(cè)值的比較

糖尿病組 SRs,SRa在心肌各節(jié)段低于對(duì)照組,兩組比較差異無顯著性 (P＞ 0.05);糖尿病組 SRe在心肌各節(jié)段顯著低于健康對(duì)照組,兩組比較差異有顯著性 (P＜0.05)。見圖 2,表 3。

表2 糖尿病組與對(duì)照組峰值應(yīng)變比較(%,±s)

表2 糖尿病組與對(duì)照組峰值應(yīng)變比較(%,±s)

注:與對(duì)照組比較,△P＞ 0.05;與對(duì)照組比較,*P ＜0.05。

前壁對(duì)照組 -20.31± 1.62 -20.28± 1.63 -20.62± 1.67 -21.46± 1.64 -20.18± 1.69 -20.87± 1.73 DM組 -20.03± 1.58△ -19.34± 1.61△ -14.36± 1.57* -15.18± 1.53* -15.27±1.62* -14.34±1.59*下壁對(duì)照組 -20.62± 1.68 -21.07± 1.68 -20.38± 1.61 -20.64± 1.62 -20.77± 1.71 -20.25± 1.67 DM組 -19.26± 1.53△ -20.02± 1.63△ -14.56± 1.57* -14.76± 1.61* -15.23±1.67* -14.62±1.54*后壁對(duì)照組 -21.24± 1.61 -20.82± 1.69 -19.78± 1.68 -20.37± 1.72 -20.23± 1.61 -21.02± 1.66 DM組 -19.92± 1.55△ -19.34± 1.66△ -14.93± 1.62* -15.38± 1.64* -14.74±1.57* -15.24±1.63*前間隔對(duì)照組 -20.63± 1.68 -20.83± 1.66 -19.63± 1.67 -20.75± 1.68 -20.67± 1.66 -20.65± 1.68 DM組 -19.85± 1.51△ -19.42± 1.58△ -15.33± 1.59* -14.92± 1.58* -14.73±1.67* -14.43±1.63*室間隔對(duì)照組 -19.98± 1.62 -20.24± 1.67 -19.72± 1.68 -20.83± 1.72 -20.22± 1.73 -20.95± 1.69 DM組 -19.07± 1.59△ -19.76± 1.62△ -14.26± 1.62* -14.28± 1.68* 14.87±1.67* -14.34±1.58*

表3 糖尿病組與對(duì)照組患者心肌不同節(jié)段應(yīng)變率測(cè)值比較(s-1,±s)

表3 糖尿病組與對(duì)照組患者心肌不同節(jié)段應(yīng)變率測(cè)值比較(s-1,±s)

注:與對(duì)照組比較,△P＞ 0.05;與對(duì)照組比較,*P ＜ 0.05。

下壁對(duì)照組 -1.46± 0.36 -1.51± 0.37 1.37± 0.28 1.49± 0.23 1.13± 0.37 1.14± 0.35 DM組 -1.30±0.21△ -1.32± 0.35△ -1.01±0.26* -1.14±0.24* 1.32±0.36* 1.22±0.34*后壁對(duì)照組 -1.38± 0.33 -1.46± 0.37 1.46± 0.29 1.45± 0.31 1.07± 0.36 1.03± 0.34 DM組 -1.23±0.29△ -1.31± 0.33△ -1.16±0.26* -1.06±0.27* 1.21±0.35* 1.12±0.34*前間隔對(duì)照組 -1.36± 0.35 -1.51± 0.36 1.38± 0.32 1.41± 0.32 0.83± 0.34 0.92± 0.28 DM組 -1.26±0.22△ -1.36± 0.31△ -1.04±0.31* -1.12±0.28* 0.95±0.31* 0.98±0.21*室間隔對(duì)照組 -1.52± 0.34 -1.46± 0.35 1.38± 0.36 1.49± 0.34 -0.84± 0.21 -0.88± 0.31 DM組 -1.37±0.31△ -1.32± 0.32△ -1.07±0.32* -1.18± 0.3* 0.91±0.28* 0.99±0.26*

3 討論

雖然糖尿病心肌病(DM)的病理生理仍存在爭(zhēng)議,但它已被廣泛接受,DM涉及多因素更多包括代謝性因素以及獨(dú)立的自主神經(jīng)病變[5]。左室舒張功能異?？赡芘c血糖控制不理想有關(guān),隨著血糖控制欠佳會(huì)出現(xiàn)腎臟微血管病變,動(dòng)脈硬化和血管內(nèi)皮功能障礙,胰島素抵抗以及血管緊張素-腎素系統(tǒng)異常,最后可引起左心室重塑和肥大[6]。所有以上這些因素也與微血管功能障礙有關(guān),微血管功能障礙引起強(qiáng)烈的心室舒張功能障礙。糖尿病患者常見左心室舒張功能障礙,這也是當(dāng)今公認(rèn)的。但普通超聲心動(dòng)圖技術(shù)無法真正評(píng)價(jià)糖尿病患者早期心功能的變化,對(duì)于糖尿病人群中,是否存在微血管病變,利用冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)也無法獲得,因此利用組織追蹤顯像及應(yīng)變和應(yīng)變率顯像等超聲技術(shù)測(cè)定局部心肌功能日益受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。

目前關(guān)于 DM對(duì)心功能的影響多集中在整體功能及病理生理的研究,經(jīng)典的及新的超聲心動(dòng)圖技術(shù)開始應(yīng)用于DM早期診斷[7]。在本研究中,通過常規(guī)超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者與健康人群的左室收縮與舒張功能存在差別,可能與糖尿病微血管病變使心肌持續(xù)缺血,心肌細(xì)胞纖維化,左心室舒張期順應(yīng)性降低,舒張?jiān)缙诳缍獍昕趬毫μ荻仍黾?E峰速度增高,E/A比值出現(xiàn)“假性”正常。而利用應(yīng)變及應(yīng)變率更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)局部心肌功能,不受心臟整體運(yùn)動(dòng)以及相鄰節(jié)段牽拉的影響,更能代表心肌活動(dòng)的內(nèi)在力學(xué)特性,能更真實(shí)地反應(yīng)局部心肌的功能狀態(tài)[8]。心肌組織應(yīng)變是指心肌組織發(fā)生變形的速度,測(cè)量超聲束方向上心肌運(yùn)動(dòng)的速度梯度,它描述的是心肌變形速率。本研究顯示,糖尿病組舒張?jiān)缙?、舒張晚期在心肌各?jié)段與健康對(duì)照組比較峰值應(yīng)變存在顯著差異。糖尿病組應(yīng)變率在舒張?jiān)缙谛募「鞴?jié)段顯著低于健康對(duì)照組,舒張晚期變化較小,收縮期變化不明顯。通過本研究說明傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖在發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)和二尖瓣口血流頻譜等指標(biāo)發(fā)生改變前,糖尿病病人在沒有表現(xiàn)出明顯的微血管或大血管并發(fā)癥之前已經(jīng)引起心肌組織不同程度的病理改變?？梢哉J(rèn)為舒張功能障礙是糖尿病心肌病的第一階段,雖然沒有心力衰竭的臨床癥狀,我們也應(yīng)當(dāng)小心評(píng)估所有糖尿病患者,無論是否存在其他并發(fā)癥的情況,以便對(duì)糖尿病病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生。

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