王東偉,陳 萍,左會(huì)明,曾凡榮

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

急性超容血液稀釋(Acute Hypervolemic Hemodilution,AHH)是目前血液保護(hù)研究熱點(diǎn)之一。AHH的方法是術(shù)前應(yīng)用晶體液和/或膠體液適當(dāng)擴(kuò)張患者循環(huán)血量,使患者對(duì)手術(shù)失血耐受能力提高,達(dá)到減少輸血、或不輸血的目的。6%羥乙基淀粉(130/0.5)是臨床上常用的血漿代用品,其理化性能穩(wěn)定,擴(kuò)容效果優(yōu)良,在血液稀釋等容量治療領(lǐng)域較常用[1]。

大量研究結(jié)果表明,輸注羥乙基淀粉液(130/0.5)對(duì)免疫功能和凝血功能影響輕微,但對(duì)腎功能的影響存在爭(zhēng)議。筆者選擇老年胃腸道手術(shù)患者應(yīng)用6%羥乙基淀粉(130/0.5)進(jìn)行 AHH,對(duì)腎功能進(jìn)行檢測(cè),以評(píng)價(jià)這種人工膠體對(duì)老年病人的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～12月 120例 ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) )評(píng)分 I～ II級(jí)的老年病人,擬行胃腸道手術(shù) ,年齡58～76歲,體重58～80kg,無(wú)腎功能不全病史,心肺功能正常,無(wú)高血壓病史,對(duì)人工膠體無(wú)過(guò)敏史 ,血紅蛋白 (Hb)＞110g/L,紅細(xì)胞壓級(jí)(Hct)＞ 35%,將 120例病人隨機(jī)均分成三組:H組(6%羥乙基淀粉組)B組 (輸血組)R組(乳酸林格液組)。

1.2 藥物儀器及試劑

6%HES 130/0.5 500mL/瓶 (Fasenniubs公 司生產(chǎn) 批號(hào):M G20110124)視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)酶聯(lián)免疫分析試劑盒(96人份西安科達(dá)生物科技有限公司進(jìn)口分裝批號(hào):20111002)DRAGE麻醉呼吸機(jī)(德國(guó)德?tīng)柛襻t(yī)療器械有限公司)FAM E全自動(dòng)酶標(biāo)儀(瑞士奧斯邦公司)恒溫水浴箱(哈爾濱醫(yī)療器械廠)Merry-T5多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞醫(yī)療器械有限公司)。

1.3 方法與監(jiān)測(cè)

所有患者均采用靜吸復(fù)合全醉。全麻插管后,H組經(jīng)靜脈快速輸注6%HES130/0.5500mL進(jìn)行擴(kuò)容,術(shù)中以復(fù)方乳酸鈉液補(bǔ)充其余液體需要量;B組輸入去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液2單位(500mL),同樣以復(fù)方乳酸鈉液補(bǔ)充其余液體需要量;R組輸入復(fù)方乳酸鈉液維持循環(huán)穩(wěn)定,根據(jù)平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)變化調(diào)整復(fù)方乳酸鈉液的輸液速度,術(shù)中間斷吸入七氟烷,靜脈持續(xù)泵注丙泊酚15～25mL/h維持麻醉,使外周血管擴(kuò)張,M AP不低于70mmHg,當(dāng) M AP≤70mmHg時(shí),靜脈推注麻黃堿6～10mg,CV P維持 6～ 12cm H2O,若CVP＞15cm H2O則該病例停止試驗(yàn)退出。所有病人均于手術(shù)前 T0、手術(shù)后第一天 T1、手術(shù)后第二天 T2、手術(shù)后第三天 T3四個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采集肘靜脈血5mL檢測(cè) BUN、Cr和sRBP;T0、T1時(shí)間點(diǎn)采集中段尿液5mL,2500r/min離心10min取上清液低溫保存待測(cè) uRBP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS11.0軟件,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示。組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用 SNK方差分析法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

三組患者圍手術(shù)期的尿量、輸液量、出血引流量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)中尿量、輸液量、出血引流量變化(±s,n=40,mL)

表1 三組患者術(shù)中尿量、輸液量、出血引流量變化(±s,n=40,mL)

組別 尿量 輸液量 出血引流量H組 635± 215.91 2310± 541.96 421± 102.82 B組 628± 234.36 2370± 560.31 433± 105.96 R組 633± 226.12 2360± 546.53 424± 108.45

2.2 三組患者腎功能指標(biāo)的變化

三組各時(shí)間點(diǎn) BUN水平與術(shù)前比較無(wú)顯著差異;H、R組各時(shí)間點(diǎn) Cr水平均呈下降趨勢(shì),尤以 R組下降明顯 ,但仍在正常范圍,B組 Cr值呈小幅上升趨勢(shì);三組 sRBP水平均處于正常值內(nèi),各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)、組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組 uRBP水平均呈上升趨勢(shì) ,且高于基礎(chǔ)值,B組 T1時(shí)間點(diǎn) uRBP值明顯高于 T0時(shí)點(diǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);組間比較:T1時(shí)點(diǎn) B組 uRBP數(shù)值較 H組和 R組明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05)。三組中有個(gè)別病例尿比重?cái)?shù)值偏低 ,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表 2、表 3。

表2 三組患者血 BUN、Cr的變化(mmol/L,±s,n=40)

表2 三組患者血 BUN、Cr的變化(mmol/L,±s,n=40)

注:與同組 T0比較,aP ＜ 0.05;bP ＜ 0.01。

R組 4.08± 1.63 4.10± 1.42 4.21± 1.15 4.24± 1.34肌酐 H組 74.4±15.3 73.8±11.4 70.6±12.5 65.1±11.9(mmol/L) B組 72.5± 9.10 72.6± 10.9 71.2± 9.03 73.8± 10.2 R組 75.0± 8.32 70.1± 12.4 60.6± 12.0a 53.4± 10.5b

表3 三組患者 sRBP、uRBP及尿比重指標(biāo)變化 (±s)

表3 三組患者 sRBP、uRBP及尿比重指標(biāo)變化 (±s)

注:與 B組比較 ,aP ＜ 0.05;與 T0比較,bP ＜ 0.05。

R組 44.6± 13.1 45.6±12.3 uRB P H組 0.23± 0.04 0.30± 0.04a(μ g/L) B組 0.21± 0.11 0.48± 0.05b R組 0.25± 0.06 0.31± 0.03a尿比重 H組 1.0135±0.0053 1.0108±0.0046(g/L) B組 1.0133± 0.0047 1.0103±0.0047 R組 1.0145± 0.0044 1.0104±0.0041

3 討論

腎臟疾病的重要表現(xiàn)之一蛋白尿是,目前臨床上主要通過(guò)尿蛋白來(lái)研究腎臟病理生理情況和評(píng)價(jià)腎臟功能 。以往評(píng)價(jià)腎功能常使用尿素氮、肌酐和尿量等指標(biāo),但它們不能反映早期腎功能損害。視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein,RBP)分子量較低(21kD),在尿中穩(wěn)定性強(qiáng),而且RBP在尿中排出量很少(50 μg/d)。一旦腎臟近曲小管有損害時(shí),RBP在尿中排量就會(huì)顯著增加,因此 uRBP排量多少可作為評(píng)價(jià)腎近曲小管是否有損傷的標(biāo)志。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能降低時(shí),RBP在血液中潴積而使其血濃度升高。所以 sRBP濃度升高可以作為評(píng)判腎小球是否有損傷的指標(biāo)。因此,RBP是評(píng)價(jià)早期腎功能損害非常特異性的標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示:三組病人術(shù)前 Cr、BUN、尿量等評(píng)價(jià)腎功能常用指標(biāo)處于正常值范圍內(nèi),組內(nèi)及組間比較差異無(wú)顯著性。三組 Cr數(shù)值均較術(shù)前有所降低,說(shuō)明腎功能呈逐步好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。三組患者 sRBP術(shù)后與術(shù)前比較無(wú)顯著差異,和同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較無(wú)顯著性差異,表明三組患者的腎小球慮過(guò)功能正常;三組患者 uRBP術(shù)后一天(T1)均較術(shù)前(T0)呈上升趨勢(shì),B組 T1、T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05)。提示麻醉和手術(shù)等創(chuàng)傷性刺激可以影響腎臟功能,且輸血對(duì)腎功能的影響較大。研究證明,紅細(xì)胞隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng),細(xì)胞膜上脂質(zhì)雙分子層中的脂類(lèi)喪失,細(xì)胞膜通透性增加,細(xì)胞內(nèi)大量的 K+離子釋放入血,細(xì)胞內(nèi) ATP減少,Na-K泵功能喪失,繼而發(fā)生溶血反應(yīng),大量的細(xì)胞碎片等細(xì)胞降解產(chǎn)物釋放到血液中,會(huì)加重肝腎的負(fù)擔(dān)。應(yīng)用羥乙基淀粉(130/0.5)進(jìn)行血液稀釋可以改善腎臟的供血供氧,減輕傷害性刺激對(duì)腎臟的損害,可以有效地保護(hù)腎臟[2]。與傳統(tǒng)的輸血方法相比,羥乙基淀粉(130/0.5)行 AHH能有效地維持患者血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,對(duì)腎功能干擾小 ,安全有效。對(duì)于有個(gè)別病例尿比重偏低尿量偏多 ,是因?yàn)?患者術(shù)前禁食水,或者術(shù)前行腸道準(zhǔn)備,體液大量丟失,為補(bǔ)充生理需要量 ,維持循環(huán)穩(wěn)定而輸入大量晶體液,造成了血液相對(duì)稀釋,使得尿比重偏低,同時(shí)也造成了尿量的增加。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,應(yīng)用羥乙基淀粉(130/0.5)在術(shù)前行AHH并不影響腎小球的濾過(guò)和腎小管的濃縮稀釋功能,驗(yàn)證了黃貞玲等[3]的研究結(jié)論:大量快速輸入羥乙基淀粉(6%HES130/0.5)對(duì)腎功能無(wú)影響。所以應(yīng)用羥乙基淀粉 (6%HES130/0.5)行 AHH不影響老年患者腎功能 ,擴(kuò)容效果優(yōu)良,可安全用于老年患者。本研究未將腎功能不全的患者列入到本研究中,有待進(jìn)一步探討。

[1]Lieberman JA,Weiskopf RB,Kelley SD,et al.Critical oxyg en delivery in conscious humans is less than 7.3mL O21kg-1)1 min-1[J].Anesthesiology,2000,29:407-413

[2]Habler O,Kleen M.Effects of hemodilution on splanchnic perfusion and hepatorenal function.Ⅱ.Renal perfusion and hepatorenal function[J].Eur J Med Res,1997,2:419-420

[3]黃貞玲,王珊娟,杭燕南,等.羥乙基淀粉與明膠對(duì)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)病人凝血和腎功能的影響 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17:427-430