梁 勇,陳 曦

(重慶市第九人民醫(yī)院眼科,重慶,400700)

原發(fā)性閉角型青光眼是眼科常見的致盲性眼病,其治療以降低眼壓為原則[1]。既往對于此類患者應(yīng)用激光周邊虹膜成形術(shù)(LPI)[2]治療療效可靠,而也有部分患者經(jīng)過手術(shù)治療后眼壓下降并不理想,此類患者往往合并小梁網(wǎng)不同程度和類型的病變。選擇性激光小梁成形術(shù)(SLT)[3]可以有效修復小梁網(wǎng),從而達到降低眼壓提高療效的目的。本研究采用選擇性激光小梁成形術(shù)聯(lián)合治療激光周邊虹膜成形術(shù)后眼壓下降不理想的原發(fā)性閉角型青光眼患者取得了良好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月—2012年7月采用選擇性激光小梁成形術(shù)聯(lián)合激光周邊虹膜成形術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的33例患者,共46眼,其中男19例,共 27眼;女 14例,共 19眼。年齡59～77歲,平均(66.89±7.43)歲。所有患者在接受SLT手術(shù)之前均接受過 LPI手術(shù)治療但眼壓下降并不理想,眼壓 21～32 mmHg,平均(25.62±4.12)mmHg,用藥系數(shù)為1.73±0.63(降眼壓藥應(yīng)用次數(shù)/d)。入組標準 :①未控制眼壓≥24 mmHg;②前房角可在180°范圍內(nèi)看到小梁網(wǎng);③本次為首次接受選擇性激光小梁成形術(shù)。對于角膜透明度不良、不能清楚的觀察小梁及進行激光照射的患者不予入組;眼壓過高、超過35 mmHg的患者不予入組;合并明顯角結(jié)膜及虹膜炎癥不適合接受手術(shù)治療的患者不予入組;不能遵醫(yī)囑接受治療和復診的患者不予入組。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)接受視力、眼壓、視野、前房角鏡、眼底鏡以及眼壓等檢查,確定無手術(shù)禁忌后接受手術(shù)治療。LPI:術(shù)前常規(guī)縮瞳,術(shù)眼表面麻醉滿意后,安放激光虹膜鏡,激光波長調(diào)整為532 nm,功率300～ 500 mW,光斑直徑500μm,曝光時間為 0.3 s。光斑外緣距離虹膜根部約500μm,光凝以虹膜發(fā)生明顯收縮而不發(fā)生爆炸的最高能量為宜。按照順序光凝鼻側(cè)、顳側(cè)、下方、上方的周邊虹膜共24～30個點。SLT:術(shù)前1h常規(guī)縮瞳,術(shù)眼表面麻醉滿意后,安放房角鏡,激光波長調(diào)整532nm,脈沖時間3ns,光斑直徑400μm。于患眼前房角開放的小梁網(wǎng)處進行180°照射,能量從 0.4 mJ逐步增高,直到有明顯氣泡生成為止,照射點數(shù)為70～80點,光斑避免重疊。SLT術(shù)后即予以0.5%的噻嗎洛爾眼液2滴滴眼,術(shù)后7 d,2次/d,1周后術(shù)眼繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前所用的降眼壓治療,觀察并對比術(shù)后7 d與術(shù)前的眼壓、用藥指數(shù)、房水流暢系數(shù)以及不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓、用藥指數(shù)及房水流暢系數(shù)

本組患者術(shù)后1、7 d的平均眼壓均顯著高于術(shù)前(P<0.05),而術(shù)后1 d與術(shù)后7 d相比無顯著差異,3個時間點(術(shù)前與術(shù)后1、7 d)的平均用藥指數(shù)相比無顯著差異,而在平均房水流暢系數(shù)方面,術(shù)后7d顯著高于術(shù)后1d和術(shù)前(P<0.05),術(shù)后1 d顯著高于術(shù)前(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后眼壓、用藥指數(shù)以及房水流暢系數(shù) ±s,n=33)

表1 治療前后眼壓、用藥指數(shù)以及房水流暢系數(shù) ±s,n=33)

與術(shù)前比較,＊P<0.05;與術(shù)后1 d比較,#P<0.05。

時期 平均眼壓/mmHg 平均用藥指數(shù) 平均房水流暢系數(shù)術(shù)前 25.62±4.12 1.73±0.63 0.14±0.04術(shù)后1 d 17.19±3.25＊ 1.89±0.71 0.27±0.05＊術(shù)后7 d 16.72±2.97＊ 1.84±0.82 0.38±0.09＊#

2.2 不良反應(yīng)

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中照射眼部明顯刺痛或不適感患者17例(24眼),術(shù)后即出現(xiàn)睫狀充血35眼,術(shù)后1 d進行裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)前房閃輝患者40眼,未給予特殊處理,均于術(shù)后1周時復查全部好轉(zhuǎn)。

3 討 論

原發(fā)性閉角型青光眼好發(fā)于老年患者,是老年患者的主要致盲性眼病之一,可導致嚴重的視力下降,從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4-7]。LPI治療原發(fā)性閉角型青光眼已經(jīng)取得了良好的療效,其可以有效開放前房角從而降低眼壓,但有些患者術(shù)后降眼壓作用并不理想,仍然高于22 mmHg,此類患者往往合并不同程度的小梁網(wǎng)纖維化,內(nèi)皮細胞減少及色素沉著以及Schlemm管壓縮或閉塞[8]。而小梁網(wǎng)的這些病理改變?yōu)榇祟惢颊呓邮躍LT手術(shù)治療提供了理論基礎(chǔ)。

原發(fā)性閉角型青光眼的治療存在一定難度,對于此類患者施行SLT手術(shù)的難度也較大,而對于接受過LPI治療的患者已經(jīng)有效開放了前房角,可以全面清楚地觀察小梁網(wǎng),對施行SLT手術(shù)較為有利,隨著時間的推移手術(shù)開放的前房角可能逐漸回縮。有研究[9]報道LPI術(shù)后3年有近半數(shù)的患者前房角已經(jīng)回退到術(shù)前水平。LPI術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)是施行SLT手術(shù)的不利因素,本研究認為,LPI術(shù)后3周左右如眼壓下降不理想再施行SLT手術(shù)是較為合適的時機。

本研究結(jié)果顯示患者SLT術(shù)后1 d開始平均眼壓即明顯下降,平均房水系數(shù)顯著升高,且用藥指數(shù)未出現(xiàn)明顯變化,說明SLT聯(lián)合LPI可以有效降低眼壓,改善房水循環(huán),但其術(shù)后仍需接受縮瞳及抗房水分泌的降壓眼藥物。對于SLT手術(shù)激光能量的選擇存在不同聲音[10],本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性閉角型青光眼患者小梁網(wǎng)的色素粘連較為嚴重,激光能量部分被其吸收,進入小梁網(wǎng)內(nèi)部的能量較為有限,且前房角狹窄,小梁網(wǎng)暴露并不充分,激光束照射角度傾斜,使得光斑密度明顯下降,故本研究選擇較高的能量和較多的照射點數(shù),雖然術(shù)后多數(shù)患者出現(xiàn)眼前節(jié)炎癥,但多較為輕微,無需治療,于術(shù)后1周可恢復正常,且炎癥反應(yīng)本身可以誘導單核細胞向巨噬細胞轉(zhuǎn)化,巨噬細胞可以吞噬并清除小梁網(wǎng)中的碎屑,利于房水循環(huán)[11],故術(shù)后并未給予抗炎藥物。

研究結(jié)果證明SLT聯(lián)合LPI治療原發(fā)性閉角型青光眼患者的降壓眼作用明顯,且對于可以接受SLT治療的患者安全性較高,LPI術(shù)后3周左右是接受SLT手術(shù)較為合適的時機[12-16]。術(shù)后的眼前節(jié)炎癥反應(yīng)并未對療效造成顯著影響,安全可靠。

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