李海鵬,張保平,王軍岐

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院胸外科,陜西寶雞,721008)

胸腔鏡手術(shù)是電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)的簡稱,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快并發(fā)癥少的優(yōu)勢,被認為是20世紀末胸外科界革命性的一大突破,成為微創(chuàng)胸腔外科應(yīng)用范圍最為廣闊的手術(shù)之一[1]。該術(shù)式與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的適應(yīng)癥相似,尤其適用于心肺功能較差、不能耐受傳統(tǒng)開胸手術(shù)者,可大大提高患者的生活質(zhì)量[2]。本研究回顧性分析了本院在胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術(shù)的82例患者的臨床資料,并與既往使用傳統(tǒng)開胸手術(shù)的40例患者進行對照分析,以探討胸腔鏡在縱膈腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月—2012年6月本院收治的縱膈腫瘤患者82例作為觀察組,所有患者均采用胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術(shù)。其中男46例,女36例,年齡18～ 79歲,平均(46.25±5.31)歲;病理類型:胸腺瘤41例,胸腺囊腫8例,神經(jīng)鞘瘤12例,神經(jīng)纖維瘤5例,畸胎瘤8例,支氣管囊腫4例,淋巴瘤3例,心包囊腫1例。另將2009年1月之前應(yīng)用傳統(tǒng)開胸手術(shù)的40例縱膈腫瘤患者作為對照組。其中男24例,女16例,年齡18～76歲,平均(45.49±5.61)歲。病理類型:胸腺瘤23例,胸腺囊腫5例,神經(jīng)鞘瘤5例,神經(jīng)纖維瘤3例,畸胎瘤2例,支氣管囊腫 1例,淋巴瘤 1例。2組患者性別、年齡、病理類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者均采用胸腔鏡輔助小切口縱膈腫瘤切除術(shù)。具體操作如下:患者取側(cè)臥位,予以全麻,雙腔氣管插管。在第3或第4肋間(依據(jù)腫瘤具體位置確定切口位置)行長約6～8 cm的小切口,手術(shù)操作困難或大出血時可將切口延長至8～10 cm。背闊肌游離向后牽拉,前鋸肌束間隙間鈍性分離,選擇相應(yīng)肋間切斷肋間肌進胸,將胸腔鏡經(jīng)切口放入以輔助手術(shù)進行。術(shù)中粘連通過電凝吸引器分離,明確解剖關(guān)系及相連組織關(guān)系后用圈鉗和直角鉗游離組織、血管。鏡身直視術(shù)野發(fā)現(xiàn)腫瘤,以電刀切開被膜,鈍性分離,剝離出腫瘤,取出并送檢。術(shù)后由切口部位常規(guī)置入胸腔引流管,持續(xù)引流,同時囑患者深呼吸、主動咳嗽。當胸腔積液<50 mL/24 h時將引流管拔除。對照組采用傳統(tǒng)正中開胸的方法:患者取平臥位,予以全麻,單腔氣管插管,從正中劈開胸骨,行縱膈腫瘤切除術(shù),縱膈胸膜損傷者予以放置胸腔引流管。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、切口疼痛評分、胸腔引流管放置時間、住院時間以及并發(fā)癥情況。切口疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS評分)進行判定:0～2分為無痛,3～4分為輕度疼痛,5～6分為中度疼痛,7～8分為重度疼痛,9～10分為劇烈疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較

觀察組患者均成功完成手術(shù),無1例中轉(zhuǎn)開胸。觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度均顯著小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較±s)

表1 2組患者術(shù)中情況比較±s)

與對照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時間/min 切口長度/cm觀察組 82 352.10±186.36＊＊ 165.52±25.91＊＊ 6.54±1.26＊＊對照組 40 810.12±216.53 223.51±35.14 16.23±5.36

2.2 2組患者術(shù)后情況比較

觀察組患者切口疼痛評分、胸腔引流管放置時間、住院時間均顯著小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

表2 2組患者術(shù)后情況比較±s)

表2 2組患者術(shù)后情況比較±s)

與對照組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數(shù) 切口疼痛評分/分 胸腔引流管放置時間/d 住院時間/d觀察組 82 3.92±1.31＊＊ 2.12±1.35＊＊ 6.53±3.75＊＊對照組 40 7.12±2.36 3.53±1.62 9.12±3.14

2.3 2組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)心律失常2例,肺部感染1例,肺不張1例;對照組出現(xiàn)心律失常3例,肺部感染3例,胸膜腔粘連1例,肺不張1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%,顯著低于對照組的20.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

縱膈里的組織器官較多,可發(fā)生多種多樣的腫瘤,即使腫瘤體積很小也會引起循環(huán)、呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙,但是大部分縱膈腫瘤為良性,單純切除腫瘤即可,手術(shù)操作相對簡單,術(shù)后恢復(fù)尚可。因此,如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者痛苦、加快恢復(fù)時間成為胸外科臨床醫(yī)師所面臨的首要問題。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)雖然視野暴露清晰,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,傷口不美觀,患者疼痛明顯,術(shù)后恢復(fù)時間較長,且并發(fā)癥較多[3-5]。而電視胸腔鏡輔助小切口縱膈腫瘤切除術(shù)彌補了上述缺點,并在縱膈腫瘤的治療中愈發(fā)普遍[6]。相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù),該方法具有微創(chuàng)、傷口美觀、生理干擾小的特點,且小切口模式可保留胸肌,不損傷肋間神經(jīng)皮支,因此疼痛程度輕,出血少,術(shù)后恢復(fù)更快[7]。本研究中,觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、切口疼痛評分、胸腔引流管放置時間、住院時間均顯著小于對照組,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.9%)亦顯著低于對照組(20.0%),驗證了上述理論。

胸腺瘤是縱膈腫瘤中最為常見的一種,其次是神經(jīng)源性腫瘤,本研究的統(tǒng)計結(jié)果與一般流行病學規(guī)律相符。而根據(jù)縱膈的解剖位置,可將其分為前、中、后3個部分,不同部分的腫瘤應(yīng)選擇不同的切口。目前普遍采用的原則是:中、后部腫瘤多采取后外側(cè)切口,前部腫瘤多采取前外側(cè)或前正中切口。對于前縱膈腫瘤,常規(guī)方法是正中開胸手術(shù),而近年來,多數(shù)患者選擇側(cè)開胸手術(shù)或小切口微創(chuàng)手術(shù)。本研究對前縱膈腫瘤患者均采用胸腔鏡輔助小切口切除,在手術(shù)過程中均未遇見特別棘手的問題,證明該方法對前縱膈腫瘤患者同樣適用。另外,甲狀腺腫瘤的腫塊部位主要在頸部,這時應(yīng)選擇頸部切口[8]。

但是我們在臨床過程中,并不能一味強調(diào)微創(chuàng)的應(yīng)用,還應(yīng)根據(jù)腫瘤的具體位置、類型以及患者的具體情況來選擇合適的手術(shù)方式。如合并有重癥肌無力的胸腺瘤患者,盡管胸腺主體位于胸內(nèi),但異位或迷走胸腺廣泛分布于縱膈脂肪甚至頸部脂肪中,需將前縱膈的胸腺和脂肪等所有組織完全切除,才可達到最佳療效,因此正中劈開胸骨行胸腺擴大切除術(shù)的效果優(yōu)于胸腔鏡輔助小切口切除術(shù)[9]。另外,術(shù)前CT檢查對手術(shù)部位及手術(shù)方案的選擇至關(guān)重要。CT可清晰反映腫塊與周圍組織器官的聯(lián)系,并對腫瘤性質(zhì)進行初步分析,以評估手術(shù)難易度,確定手術(shù)部位及方案[10-12]。

綜上所述,胸腔鏡輔助小切口手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷,減輕患者痛苦,加速術(shù)后恢復(fù),且術(shù)后并發(fā)癥較少,在縱膈腫瘤患者的治療中具有較高的應(yīng)用價值[13-16]。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)腫瘤的具體位置、類型以及患者的一般情況來選擇最佳手術(shù)方案。

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