余瓊，王福榮，張惠茅

吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，長春 130033

結(jié)直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，多數(shù)由腺瘤狀息肉發(fā)展形成[1]。人們?nèi)找嬷匾暯Y(jié)直腸息肉及腫物的篩查，因此仿真結(jié)腸鏡技術(shù)近些年有較大發(fā)展，它包括CT結(jié)腸成像及MR結(jié)腸成像。MR結(jié)腸成像較CT結(jié)腸成像的最主要優(yōu)勢沒有電離輻射[2]，并且在對患者結(jié)直腸癌以及腹部病變篩查方面效果更好。筆者從MR結(jié)腸成像的掃描技術(shù)、病變征象、臨床應用、發(fā)展方向等方面進行如下綜述。

1 MR結(jié)腸成像技術(shù)

1.1 禁忌證

在MR結(jié)腸成像之前，患者必須排除MR成像禁忌證，例如幽閉恐懼癥、金屬植入物或是心臟起搏器。無論對于MR結(jié)腸成像還是CT結(jié)腸成像，植入假體患者都不是理想的病例，因其假體引起的偽影，可導致直腸、乙狀結(jié)腸圖像模糊。

1.2 腸道準備

MR結(jié)腸成像的腸道準備基本與CT結(jié)腸成像相同。傳統(tǒng)結(jié)腸鏡和仿真結(jié)腸鏡檢查均需要嚴格的腸道準備，這也成為人們接受結(jié)直腸癌篩查的一個障礙[3]。已有學者開始研究不需要腸道準備的掃描技術(shù)，雖取得一定成果，但仍需進一步研究以使技術(shù)更加優(yōu)化。如同CT結(jié)腸成像的糞便標記，MR結(jié)腸成像可使用口服對比劑來改變腸液的信號，使其與糞便的信號相區(qū)別[4-7]。

1.3 擴張腸道

同CT結(jié)腸成像一樣，MR結(jié)腸成像不需要特意無痛處理，但是需要充足的擴張腸道。當患者躺在MR檢查床上時，將柔軟的導管插入患者的低位直腸。盡管一些學者建議患者MR結(jié)腸成像時僅可行仰臥位或是俯臥位[8]，但是多數(shù)還是建議如同CT結(jié)腸成像一樣采用兩個位置(仰臥位及俯臥位)[9-10]。使用止痙攣藥，例如丁基東莨菪堿(20 mg)或是胰高血糖素(1 mg)可以減少腸道蠕動引起的成像偽影[11]。

1.4 掃描技術(shù)

常規(guī)使用一個或是兩個表面線圈聯(lián)合體部線圈覆蓋全部結(jié)腸來接收信號。多數(shù)研究認為，最好使用一個表面線圈，當檢查橫結(jié)腸時表面線圈放置于仰臥位患者的上腹部；當患者檢查直腸時線圈放于下腹部。

MR結(jié)腸成像有2種方法：亮腔和黑腔技術(shù)。

亮腔MR結(jié)腸成像：亮腔MR結(jié)腸成像使用能夠完全覆蓋全結(jié)腸的線圈，以確保全結(jié)腸都有足夠的信噪比。給患者行1.5～2.0 L的釓劑溶液(1:100)灌腸后[12]，仰臥位、俯臥位(同CT結(jié)腸成像一樣)采集3D T1WI梯度回波圖像[13]，補充序列是非區(qū)段選擇的梯度回波序列，每個圖像需要3～5 s[14]。為了最大范圍覆蓋結(jié)腸，冠狀面間隔1.5～4.0 mm采集圖像。為了在一次屏氣時獲得圖像，通常使用短重復時間(1.6～4.0 ms)和回波時間(0.6～1.6 ms)[15]。

亮腔MR結(jié)腸成像可在20 min之內(nèi)掃描完成，而且對息肉和腫塊有較好的診斷率[16]。然而，即使雙位置(仰臥位、俯臥位)掃描，氣泡或殘余糞便引起的充盈缺損可能仍不能改變位置，而被誤診為息肉，因而成為了這種技術(shù)的一個明顯缺點。另外，因亮腔MR結(jié)腸成像需要使用釓劑溶液灌腸，無法靜脈給予釓劑增強檢查，從而無法進一步鑒別診斷糞便、息肉和癌癥腫塊。因為此原因，亮腔MR結(jié)腸成像已較之前使用要少。

黑腔MR結(jié)腸成像：黑腔MR結(jié)腸成像是一種更廣泛被使用的技術(shù)，使用1.5～2.0 L水，空氣或是二氧化碳等作為對比劑來擴張結(jié)腸[17]。近期有研究提出使用脂肪灌腸劑(由色拉油、樹膠、薄荷醇、蒸餾水混合物組成)作為對比劑進行灌腸[18]。

經(jīng)證實空氣在結(jié)腸擴張方面要優(yōu)于水。Ajaj等[19]在50例患者中比較了空氣和水在結(jié)腸擴張、偽影干擾、診斷效果、圖像質(zhì)量和信噪比等方面的效果。盡管兩種技術(shù)中都沒有發(fā)現(xiàn)假陽性，但在空氣擴張的MR結(jié)腸成像中4例患者的所有病變(1個大的和3個中等大小的息肉)均被發(fā)現(xiàn)，而在水擴張的MR結(jié)腸成像，漏診了1個結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)的直徑4 mm的息肉。Ajaj等[19]發(fā)現(xiàn)空氣作為對比劑的MR結(jié)腸成像不引起明顯的偽影干擾，而且證實較水作為對比劑的MR結(jié)腸成像有更高的信噪比、更好的結(jié)腸擴張。

最近有研究提議在黑腔MR結(jié)腸成像的脂肪抑制序列使用脂肪灌腸劑[18]。這種方法較空氣或是二氧化碳擴張腸管的優(yōu)勢是，此序列(3D T1WI擾相反轉(zhuǎn)恢復梯度回波)所需的時間較使用空氣時短時間單次激發(fā)快速自旋回波序列要短。因而，結(jié)腸圖像可在一次屏氣時間獲得，而不是半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE)[13]所需的2次或更多次屏氣，從而使所獲得的圖像分辨率更高。

黑腔MR結(jié)腸成像使用的主要序列是脂肪抑制的3D增強前、后對比T1WI擾相反轉(zhuǎn)恢復梯度回波序列。冠狀面及軸面單次激發(fā)T2WI抑脂序列對診斷腸壁或是鄰近組織相關(guān)的其他病變以及區(qū)分慢性炎癥有用。同CT結(jié)腸成像一樣[20]，在MR結(jié)腸成像中靜脈使用對比劑后結(jié)腸息肉和腫物表現(xiàn)為強化，這可以幫助鑒別息肉和附著的糞便[16]。3D擾相反轉(zhuǎn)恢復梯度回波序列靜脈使用對比劑可以強化結(jié)腸壁，從而減少空氣和未移位的糞便引起的診斷誤差，因而減少了假陽性的數(shù)目。

靜脈使用釓對比劑有兩個主要的缺點：額外的費用，以及潛在增高腎功能不全患者腎臟系統(tǒng)纖維化發(fā)生率的風險[21]。

1.5 圖像后處理和分析

完成數(shù)據(jù)采集后，MR結(jié)腸成像數(shù)據(jù)傳輸?shù)娇梢远嗑S重建及全景腔內(nèi)飛馳成像的工作站上。MR結(jié)腸成像圖像后處理的時間(通常最少需20 min)較CT結(jié)腸成像時間要長。為了診斷結(jié)直腸病變，需要嚴格比較增強前及增強后T1WI。如果在增強后T1WI看到團塊或是息肉突入腸腔，同一部位的結(jié)腸需要再一次在增強前圖像上測量。在強化前、后圖像上測量病變的信號強度，以此確定強化的程度。真正的結(jié)直腸病變明顯強化，但是殘余的糞便不強化。息肉可表現(xiàn)為無蒂或是有蒂；而腫瘤呈息肉狀或是隆起。扁平息肉是結(jié)腸壁上最小隆起的無蒂病變，因而很難診斷。T2WI有利于評估炎癥，結(jié)腸周圍的炎癥改變可見于大腸炎和憩室炎。

2 MR結(jié)腸成像在腸道的應用

MR結(jié)腸成像的適應證包括結(jié)腸鏡失敗者、炎性腸病、憩室炎、結(jié)腸吻合處的評估以及結(jié)直腸癌的篩查。

2.1 結(jié)腸鏡檢查失敗者

因癌癥阻塞、腸扭轉(zhuǎn)、嚴重的腸道痙攣或是廣泛的憩室病變導致結(jié)腸鏡檢查失敗是使用仿真結(jié)腸鏡的普遍原因。當腫瘤堵塞腸腔時，結(jié)腸鏡無法繼續(xù)前進接近近端結(jié)腸，而MR和CT結(jié)腸成像僅需要空氣或是液體通過狹窄處使近端結(jié)腸充分擴張即可診斷[22]。37例未能成功行結(jié)腸鏡檢查患者，隨后為完善檢查行MR結(jié)腸成像，MR結(jié)腸成像顯示了內(nèi)窺鏡未能觀察腸段的96%，而且在常規(guī)結(jié)腸成像中狹窄部分及狹窄遠端的病變被診斷[22]。

2.2 炎性腸病

MR結(jié)腸成像對于有臨床癥狀的炎性腸病患者的連續(xù)影像學觀察具有優(yōu)勢，因為這些患者中的一大部分比較年輕，并且需要經(jīng)常復查，而MR檢查沒有電離輻射。Ajaj等[23]評估了MR結(jié)腸成像在診斷炎性腸病方面的效果及敏感結(jié)腸的炎性腸病嚴重程度。73個組織病理學診斷為炎性腸病的腸段中有68個腸段在MR結(jié)腸成像上被準確診斷[23]。MR結(jié)腸成像對炎性腸病結(jié)腸改變診斷的敏感度及特異度分別為87%和100%[23]。Ajaj等[23]認為MR結(jié)腸成像有希望替代內(nèi)窺鏡組織活檢成為監(jiān)測炎性腸病活度或是評估療效的方法，而內(nèi)窺鏡組織活檢僅作為最初確診使用。然而，Schreyer等[24]對炎性腸病患者的研究結(jié)果沒有那么良好，MR結(jié)腸成像按結(jié)腸每個分段分析中，對Crohn病診斷的敏感度只有32%，而對潰瘍性結(jié)腸炎的敏感度為59%。

2.3 憩室炎

Ajaj等[25]近期提出用MR結(jié)腸成像評估憩室炎及其并發(fā)癥。當乙狀結(jié)腸出現(xiàn)腸壁增厚、病變邊界強化、結(jié)腸周圍炎性改變時被診斷為憩室炎。盡管40例行MR結(jié)腸成像患者中的17例被認為是健康的，并沒有乙狀結(jié)腸憩室炎的臨床表現(xiàn)，其中4例在MR結(jié)腸成像檢查中發(fā)現(xiàn)有中度憩室炎。MR結(jié)腸成像幫助準確診斷其余23例患者腸壁增厚和乙狀結(jié)腸在增強序列的強化。然而令人失望的是，MR結(jié)腸成像診斷的3例乙狀結(jié)腸憩室炎，但是結(jié)腸鏡病變活檢證實為結(jié)腸癌。

2.4 結(jié)腸吻合口的評估

Ajaj等[26]對39例行結(jié)腸切除術(shù)后端端吻合的患者行MR結(jié)腸成像，評估該項技術(shù)在評價結(jié)腸吻合口的能力。MR結(jié)腸成像有3個假陰性結(jié)果(2個是Crohn病，1個是憩室炎)，未能發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的中度炎癥。MR結(jié)腸成像和傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)20例患者吻合口正常，余下的16例患者吻合口異常，包括無炎癥的中度狹窄(5例)，復發(fā)癌(2例)，復發(fā)炎性腸病(9例)，其中沒有假陽性結(jié)果。報道稱MR結(jié)腸成像對結(jié)腸吻合口病變診斷的敏感度和特異度分別為84%和100%[26]。

對診斷手術(shù)吻合口的局部復發(fā)，2-18氟-2-脫氧-D-葡萄糖(FDG)PET/CT也是一種有效的非侵襲性影像檢查方法，但筆者未檢索到關(guān)于FDG-PET/CT與MR結(jié)腸成像的對比研究報道。近期的研究報道稱1.5 T和3.0 T的全身MR圖像同F(xiàn)DG-PET/CT結(jié)果相似，兩者在局部復發(fā)癌的診斷率相一致[27]。然而，PET/CT(敏感度為93%，27/29個)較全身MR成像(敏感度為62%，18/29個)診斷更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[27]。然而，需要注意的是，這個研究僅回顧性分析24例患者。今后仍需進一步詳細比較FDG-PET/CT和MR結(jié)腸成像的診斷效果，由此來決定哪個是最佳的替代傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查的非侵襲性影像學檢查方法。

2.5 結(jié)直腸癌的篩查

結(jié)直腸腺瘤的篩查降低了結(jié)直腸癌的死亡率。據(jù)報道多排CT結(jié)腸成像和MR結(jié)腸成像有相似的敏感度和特異度，而且患者對兩者都有很好的耐受性[28]。然而，MR結(jié)腸成像的額外優(yōu)勢是不引起電離輻射，使其可能成為更加安全的篩查方法。初步研究證明MR結(jié)腸成像作為結(jié)直腸病變篩查方法是較優(yōu)異的[29]。盡管無論MR結(jié)腸成像或是CT結(jié)腸成像現(xiàn)有的技術(shù)對<5 mm的小息肉不敏感，但是這些病變不屬于篩查的目標[30]。Kuehle等[7]篩查了300例年齡>50歲具有結(jié)直腸癌低度風險的患者，比較了糞便標記黑腔MR結(jié)腸成像和傳統(tǒng)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)的病變，MR結(jié)腸成像對診斷直徑≥5 mm腺瘤樣息肉的敏感度和特異度分別為83%和90%[7]。

3 MR結(jié)腸成像技術(shù)比較

3.1 亮腔MR結(jié)腸成像

Luboldt等[14]對127例已行傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查的患者進行MR結(jié)腸成像。結(jié)果表明MR結(jié)腸成像對大息肉或腫物的診斷率為90% (26/29)，對中等大小息肉的診斷率為61% (19/31)，而對小息肉(≤5 mm)的診斷率僅為7% (7/129)?？傮w來說，MR結(jié)腸成像對于息肉診斷的敏感度為93%，特異度為99%[14]。Pappalardo等[31]也對70例患者的MR結(jié)腸成像和傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進行比較，研究表明MR結(jié)腸成像的總敏感度和特異度分別為96%和93%，且MR結(jié)腸成像對91個直徑≥10 mm病變的診斷率為100%，對直徑6～9 mm息肉診斷率為97% (29/30)，而對直徑≤5 mm息肉的診斷率僅為33% (2/6)[31]。

3.2 黑腔MR結(jié)腸成像

Ajaj等[32]評估了122例患者的3D T1WI擾相反轉(zhuǎn)恢復梯度回波黑腔MR結(jié)腸成像及之后進行的傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果表明對結(jié)直腸癌和直徑≥10 mm息肉的診斷率為100% (9/9)，對中等大小息肉的診斷率為89% (16/18)，而直徑<5 mm的息肉未診斷出來。Zhang等[18]評估3D T1WI脂肪抑制擾相反轉(zhuǎn)梯度回波序列中脂肪灌腸劑(由色拉油、樹膠、薄荷醇、蒸餾水混合物組成)的作用，報道稱對中等大小和大息肉的敏感度分別為56%和96%，該研究中1個孤立的直徑20 mm的扁平息肉在MR結(jié)腸成像中漏診。

3.3 黑腔MR結(jié)腸成像和亮腔MR結(jié)腸成像比較

2005年，Lauenstein等[33]比較了37例患者在黑腔MR結(jié)腸成像和亮腔MR結(jié)腸成像中的息肉診斷率。黑腔MR結(jié)腸成像使用水灌腸，使用3D 增強前、后T1WI擾相反轉(zhuǎn)恢復梯度回波序列；而亮腔MR結(jié)腸成像使用真穩(wěn)態(tài)進動快速采集序列。黑腔MR結(jié)腸成像診斷了全部中等大小和大的息肉，但是4個直徑<5 mm的息肉被漏診，總體敏感度為79%。盡管如此，黑腔MR結(jié)腸成像結(jié)果要優(yōu)于亮腔MR結(jié)腸成像，亮腔MR結(jié)腸成像較黑腔MR結(jié)腸成像額外還有2個小的息肉被漏診，總體敏感度為68%。Ajaj等[34]報道的結(jié)果近似相同，在他們的研究中，MR結(jié)腸診斷25個中等大小和大的(直徑6～15 mm)息肉中的22個(88%)，65個小息肉均未被診斷。

4 MR結(jié)腸成像進展

4.1 3.0 T MR結(jié)腸成像

盡管隨著3.0 T MR應用到臨床中，然而目前有關(guān)3.0 T MR在結(jié)腸成像中的作用仍沒有統(tǒng)一的意見，一些研究者利用結(jié)腸模型評估是否加倍的信噪比可提高息肉診斷率以及MR結(jié)腸成像的圖像質(zhì)量。R?ttgen等[35]評估了40例在1.5 T或是3.0 T MR機上行MR結(jié)腸成像患者的圖像。他們發(fā)現(xiàn)1.5 T和3.0 T MR上T1WI抑脂擾相梯度回波序列和T2WI單次激發(fā)快速自旋回波序列的圖像質(zhì)量沒有統(tǒng)計學差異，出人意料的是1.5 T上穩(wěn)態(tài)采集快速成像(FIESTA)有更好的圖像質(zhì)量(P=0.001)。

4.2 糞便標記

為了提高患者對MR結(jié)腸成像的耐受度，一些研究評估不使用瀉藥時最低結(jié)腸準備程度。近期，Rodriguez-Gomez等評估鋇標記糞便的黑腔MR結(jié)腸成像效果[8]。糞便標記的方法是行MR結(jié)腸成像前1 d在患者的飯里摻入增強物質(zhì)，從而改變糞便的信號強度。研究者從圖像質(zhì)量、息肉診斷敏感度和特異度、患者耐受性等方面對空氣、水作為對比劑的MR結(jié)腸成像與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查進行比較，研究中的83例患者均為結(jié)直腸惡性病變的高危人群。MR結(jié)腸成像的腸道擴張中，其中29例患者使用空氣，54例使用水[6]，糞便標記的腸道擴張情況和圖像質(zhì)量要優(yōu)于使用水的。

使用鋇劑作為MR結(jié)腸成像的標記物的一個缺點是有便秘的風險[6]。相比之下，使用釓劑進行糞便標記時，便秘并未被報道為主要爭論點[36]。使用這種方法糞便標記時，不同觀察者對大息肉診斷的敏感度為58%～75% ，對中等大小息肉診斷的敏感度為46%～65%[37]。

糞便分解是另一種較新的想法，通過口服和直腸給予糞便軟化劑使糞便水化，從而降低T1WI上糞便的信號強度。因此，強化的息肉和結(jié)腸腫物會更明顯，而假陽性率會降低。2005年, Ajaj等[38]對10名志愿者進行以下四種糞便分解方式：僅用水灌腸、口服乳果糖(MR結(jié)腸成像前每天3次)同時水灌腸、僅用0.5%多庫酯鈉灌腸、口服乳果糖同時0.5%多庫酯鈉灌腸。研究者發(fā)現(xiàn)使用口服乳果糖同時0.5%多庫酯鈉灌腸結(jié)果明顯降低了糞便的信號強度[38]。

在今后的臨床實踐中，MR結(jié)腸成像因其對診斷炎性腸病、憩室炎及結(jié)直腸癌的篩查均有較好的敏感度及特異度，且無電離輻射的風險，作為一種有效的非侵襲性影像學檢查方法有望在一定程度上替代傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查。

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