王偉超 張 潔 任巧華 劉素波 孫 雪 劉寬芝

(石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050011)

只檢測(cè)一次空腹血糖(FPG)會(huì)使相當(dāng)一部分早期糖尿病(DM)患者漏診，存在一定缺陷〔1〕。作為目前DM診斷金標(biāo)準(zhǔn)的口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，因其檢測(cè)耗時(shí)、多次采血、早期DM患者檢測(cè)結(jié)果重復(fù)性差，依從性欠佳〔2〕。老年人臟器功能均不及年輕人，OGTT的耐受性較差。與OGTT試驗(yàn)相比較，HbA1c檢測(cè)具有測(cè)量簡(jiǎn)便，變異性小等優(yōu)點(diǎn)。HbA1c作為監(jiān)測(cè)血糖水平長(zhǎng)期而穩(wěn)定的指標(biāo)，對(duì)DM篩選、診斷、療效考核具有重要的臨床價(jià)值〔1〕。諸多學(xué)者提出將 HbA1c作為 DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)曾提出最新的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，將HbA1c≥6.5% 納入其中〔3〕。但這一標(biāo)準(zhǔn)是否適合所有人群值得商榷，尤其是老年人群，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏足夠的流行病學(xué)資料，本文通過老年人群DM篩查結(jié)果分析，進(jìn)一步了解在老年人群中HbA1c診斷DM的理想切點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年4～10月，采用分層隨機(jī)抽樣方法選擇石家莊市9個(gè)社區(qū)，居住5年以上年齡≥60歲的社區(qū)居民，進(jìn)行橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，共調(diào)查1 220例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲，無急性感染等應(yīng)急狀況;②既往未進(jìn)行過OGTT檢查，未診斷過DM或糖耐量異常;③未進(jìn)行過生活方式干預(yù)及降糖藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往已診斷DM患者;②嚴(yán)重精神和(或)神經(jīng)疾病患者;③慢性腎臟疾病患者;④使用糖皮質(zhì)激素治療的患者;⑤貧血和血液病患者;⑥患有影響血糖的各種疾病(如惡性腫瘤、甲狀腺疾病等);⑦妊娠期婦女;⑧1個(gè)月內(nèi)有心腦等急性大血管并發(fā)癥與感染性疾病，近期有手術(shù)、外傷史者;⑨資料不全者。共排除已診斷DM患者103例，其他排除標(biāo)準(zhǔn)排除179例。共納入938例，其中男308例，女630例，年齡60～92歲，平均(68.9±8.6)歲。

1.2 研究方法 所有受檢者均隔夜禁食10～12 h，于清晨空腹(8～10點(diǎn))狀態(tài)下進(jìn)食82.5 g葡萄糖粉(含一個(gè)水分子)行OGTT試驗(yàn)，分別抽取靜脈血測(cè)定空腹血糖(FPG)、服糖后2 h血糖(2 h-PG)及HbA1c。血糖檢測(cè)采用己糖激酶法，用美國(guó)Beckman coulter UniCel DxC 800 Synchron全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè);HbA1c檢測(cè)采用離子交換高壓液相法，用日本Tosoh HLC-723 G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀(本實(shí)驗(yàn)室參加國(guó)家HbA1c質(zhì)控系統(tǒng)，并獲得合格證書)。正常范圍是4.1% ～6.5%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:FPG≥7.0 mmol/L 和(或)餐后 2 h 血糖(2 h-PG)≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病(DM);FPG＜6.1 mmol/L且2 h-PG＜7.8 mmol/L為NGT;FPG＜6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 h-PG＜11.1 mmol/L為IGT;6.1 mmol/L≤FPG＜7 mmol/L且2 h-PG＜7.8 mmol/L為IFG;IGT、IFG、IGT+IFG合稱糖調(diào)節(jié)受損(IGR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)使用SPSS17.0軟件。①計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。②建立受試者工作特征曲線(ROC)，獲得相應(yīng)的敏感度和特異度并計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)及約登指數(shù)(YI)。YI計(jì)算公式為:約登指數(shù)=敏感度+特異度－1。③計(jì)算不同切點(diǎn)HbA1c的陽性預(yù)測(cè)值(+PV)、陰性預(yù)測(cè)值(－PV)、陽性似然比(+LR)、陰性似然比(－LR)。其中，+LR=敏感度/(1－特異度);－LR=(1－敏感度)/特異度。④以在DM患者中計(jì)算得到數(shù)值最大的YI相應(yīng)的HbA1c為最佳理想診斷切點(diǎn)。比較此切點(diǎn)HbA1c與WHO推薦的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)受試人群DM診斷率的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 平均HbA1c水平由低到高排位分別為:NGT＜IGT＜IFG＜IFG+IGT＜NDDM。見表1?？傮w人群DM檢出率為25.4%(NDDM占22.2%)，IGR檢出率為30.9%。

2.2 HbA1c用于診斷診斷DM的相關(guān)臨界點(diǎn) 通過繪制ROC曲線，得到HbA1c與診斷DM相關(guān)的臨界點(diǎn)為6.2%，敏感性和特異性分別為69.8%和95.8%，曲線下面積為0.860(95%CI 0.832～0.898)。見表2。

表1 不同糖代謝狀態(tài)的血糖和HbA1c水平(x±s)

表2 不同HbA1c(%)切點(diǎn)對(duì)DM的診斷價(jià)值

2.3 比較WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)以及HbA1c≥6.2%對(duì)于DM篩查的診斷率差別 見表3。將HbA1c診斷DM最佳的理想定位6.2%，由此得到HbA1c診斷DM與OGTT結(jié)果的符合率為77.5%，不相符率為22.5%，其中有17.1%的受試人群HbA1c≥6.2%，但根據(jù)OGTT試驗(yàn)結(jié)果不能診斷DM;有5.4%的患者根據(jù)OGTT試驗(yàn)結(jié)果符合DM診斷，但HbA1c＜6.2%。

2.4 不同 HbA1c診斷切點(diǎn)間預(yù)測(cè)值比較 見表4，表5。HbA1c為6.2%時(shí)，+LR 16.62，－LR 0.32，+PV 75.3%，－PV 78.1%;HbA1c為 6.3% 時(shí)，+LR 21.89，－LR 0.40，+PV 88.7%，－PV 76.5%;HbA1c為 6.4%時(shí)，+LR 34.33，－LR 0.39，+PV 91.6%，－PV 75.3%;HbA1c為 6.5% 時(shí)，+LR 54.91，－LR 0.40，+PV 92.2%，－PV 72.0%。

表3 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)與HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)比較〔n(%)〕

表4 不同HbA1c(%)切點(diǎn)陽性似然比、陰性似然比比較

表5 不同HbA1c(%)切點(diǎn)陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比比較

3 討論

預(yù)計(jì)2025年全球DM患者將增至3億，且主要在發(fā)展中國(guó)家〔5〕。2010 年報(bào)道〔6〕，我國(guó)成年男女(≥20 歲)2 型 DM(T2DM)的患病率高達(dá)9.7%，患病人數(shù)達(dá)9 240萬，其中60.7%尚未得到診斷，此外還有1.482億為 DM前期人群(15.5%)。對(duì)于老年人群來說，老年DM包括60歲以后發(fā)生的DM和60歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后者，絕大多數(shù)為T2DM〔7〕。據(jù)估計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有DM患者中老年DM患者占40%左右〔8，9〕。

本研究中石家莊市9社區(qū)老年人群DM檢出率為25.4%(NDDM占22.2%)，IGR檢出率為30.9%，均高于國(guó)內(nèi)一般人群的發(fā)病率〔6〕，但與國(guó)內(nèi)其他中老年人群T2DM發(fā)病率調(diào)查較為相似〔8〕。據(jù)此可推測(cè)老年人群的糖耐量較年輕人群減低，應(yīng)當(dāng)是DM防治及慢性并發(fā)癥篩查的重點(diǎn)人群。該地區(qū)老年人群DM檢出率高，尤其是新診斷的DM檢出率高，從另一個(gè)方面說明該地區(qū)老年人群對(duì)DM的早期篩查重視不夠，DM健康教育仍有很大的空間。早期篩查和診斷糖尿病，不僅可以發(fā)現(xiàn)DM早期潛在的視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿及周圍神經(jīng)病變等，還可以預(yù)測(cè)與防治大血管、微血管病變的發(fā)生〔10～12〕。

多年來，國(guó)際上均采用血糖作為DM的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，F(xiàn)PG、隨機(jī)血糖(RPG)以及OGTT等只能反映即時(shí)的血糖水平，且受許多因素影響，易導(dǎo)致誤診和漏診。HbA1c可反映2～3個(gè)月平均血糖水平，其測(cè)量方便，變異性小〔13〕，更多的專家學(xué)者越來越傾向于使用HbA1c作為診斷DM標(biāo)準(zhǔn)之一。2009年由美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)聯(lián)合組成的國(guó)際專家委員會(huì)建議〔1，3〕，HbA1c≥6.5%作為 DM 與非 DM 的分界值，但 HbA1c具有種族、年齡、性別等方面的差異〔14〕，至今在全世界尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Buell等〔15〕和 Nakagami等〔16〕對(duì)美國(guó)和日本較大樣本人群分析證實(shí)，以HbA1c為診斷DM的指標(biāo)，其切點(diǎn)分別為5.8%和5.6%，相應(yīng)的敏感性分別為86%和56.5%，特異性分別為92%和95.1%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者證實(shí)〔17，18〕，以O(shè)GTT診斷的DM狀態(tài)相關(guān)的HbA1c分別為6.2%和6.3%，與本研究結(jié)果類似。但本研究?jī)H著眼于老年人群。

YI值于－1～1之間變動(dòng)，其值愈大，診斷試驗(yàn)的真實(shí)性愈好。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)診斷切點(diǎn)分別選擇為5.9% ～6.5%，其YI值比較接近。以6.2%為切點(diǎn)時(shí)得到的YI值最大為0.656，說明以HbA1c≥6.2%為診斷切點(diǎn)篩查DM有較好的真實(shí)性。應(yīng)用ROC曲線得到的陽性切點(diǎn)值，以HbA1c≥6.2%與OGTT試驗(yàn)的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)比較受試人群DM診斷率差異，發(fā)現(xiàn)兩者的一致性為77.5%，擁有較好的契合度。即以HbA1c為6.2%做切點(diǎn)，診斷DM的真陽性率與真陰性率之和為77.5%。對(duì)于HbA1c≥6.2%的人群，大約50%可由OGTT試驗(yàn)確診DM，HbA1c有更高的敏感度，可以現(xiàn)象若以HbA1c≥6.2%聯(lián)合OGTT試驗(yàn)將得到更好的DM診斷。HbA1c≤6.2%的人群中僅有8%的漏診率，即92%的人群可以免做OGTT試驗(yàn)。

除擁有較好的YI值外，診斷試驗(yàn)切點(diǎn)的確立還必須擁有較好的預(yù)測(cè)意義，即必須同時(shí)擁有較好的陽性似然比(+LR)、陰性似然比(－LR)、陽性預(yù)測(cè)值(+PV)、陰性預(yù)測(cè)值(－PV)。其中，+LR越高說明診斷的陽性率越高，一般認(rèn)為+LR≥10則預(yù)示試驗(yàn)有高的診斷價(jià)值。而－LR越小說明診斷的價(jià)值越高。+PV代表陽性結(jié)果中真正患病的比例，－PV表示陰性結(jié)果中真正未患病的比例，理想指標(biāo)的+PV及－PV值均偏高。比較后，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)診斷切點(diǎn)分別選擇為6.2% ～6.5%時(shí)，其+LR均大于10，提示上述區(qū)間作為診斷試驗(yàn)的切點(diǎn)，有一定意義，但是只有6.2%為切點(diǎn)時(shí)其－LR最小，說明6.2%作為診斷切點(diǎn)更合適。同樣的當(dāng)診斷切點(diǎn)分別選擇為6.2%～6.5%時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)+PV逐漸升高，－PV逐漸減低。只有當(dāng)HbA1c取6.2%才同時(shí)具有較好的+PV和－PV，即當(dāng)HbA1c取6.2%時(shí)，誤診和漏診的比率最小。

綜上，HbA1c≥6.2%，可以作為診斷DM的篩查標(biāo)準(zhǔn)之一。但HbA1c也有其自身的局限性，①所有血紅蛋白異常的患者不能采用HbA1c測(cè)定來診斷糖尿病，如血紅蛋白亞型HbS、HbC、HbF、HbE等會(huì)干擾HbA1c檢測(cè)。當(dāng)然，目前許多檢測(cè)方法已可對(duì)大部分常見血紅蛋白亞型進(jìn)行校正，已可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑。②任何改變紅細(xì)胞壽命的因素(如溶血性貧血、慢性瘧疾、大量失血或輸血)都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確。③對(duì)一些臨床少見的情況(如暴發(fā)型1型DM)，HbA1c可能無法“趕上”急性血糖變化的速度，應(yīng)根據(jù)典型癥狀及隨機(jī)血糖來診斷DM，盡管其HbA1c未達(dá)到DM診斷水平。但暴發(fā)型1型DM主要見于年輕人群，老年患者相對(duì)的發(fā)病率極低，此因素對(duì)于老年患者來說可以忽略。缺乏前瞻性的研究來證實(shí)HbA1c診斷DM的有效性和可行性，缺乏進(jìn)一步揭示診斷以HbA1c診斷DM的切點(diǎn)與DM慢性并發(fā)癥(如視網(wǎng)膜病變)之間關(guān)系的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 International Expert Committee.International Expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes〔J〕.Diabetes Care，2009;32:1327-34.

2 劉 敏，潘長(zhǎng)玉，金萌萌，等.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)重復(fù)性調(diào)查及其臨床應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2007;46(12):1007-10.

3 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2009〔J〕.Diabetes Care，2009;32(Suppl 1):S13-S61.

4 WHO.Definition，Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.Report of a WHOconsultation.Part 1:Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus〔M〕.Geneva:World Health Organization，1999:3-7.

5 King H，Aubert RE，Herman WH.Global burden of diabetes，1995-2025.Prevalence numerical estimates and projections〔J〕.Diabetes Care，1998;21(9):1414-31.

6 Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕.N Engl Jmed，2010;362(12):1090-101.

7 亓海英，周智廣，李 霞.2128例糖尿病患者臨床特征及分型調(diào)查分析〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2004;29(2):184-6.

8 李春霖，陸菊明.老年糖尿病的進(jìn)展〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健，2005;11(3):136-7.

9 Wild S，Roglie G，Green A，et al.Global prevalence of diabetes:estimates for the year 2000 and Projections for 2030〔J〕.Diabetes Care，2004;27(5):1047-53.

10 Nguyen TT，Wang JJ，Wong TY.Retinal vascular changes in prediabetes and prehypertension:new findings and their research and clinical implications〔J〕.Diabetes Care，2007;30(10):2708-15.

11 Barr EL，Zimmet PZ，Welborn TA，et al.Risk of cardiovascular and allcause mortality in individuals with diabetes mellitus，impaired fasting glucose，and impaired glucose tolerance:the Australian Diabetes，Obesity，and Lifestyle Study(AusDiab)〔J〕.Circulation，2007;116(2):151-7.

12 Herman WH.Diabetes epidemiology:guiding clinical and public health practice:the Kelly West Award Lecture，2006〔J〕.Diabetes Care，2007;30(7):1912-9.

13 Rohlfing C，WieDMeyer HM，Little R，et al.Biological variation of glycohemoglobin〔J〕.Clin Chem，2002;48(7):1116-8.

14 Rohlfing CL，Little RR，Wiedmeyer HM，et al.Use of GHb in screening for undiagnosed diabetes in the U.S.population〔J〕.Diabetes Care，2000;23:187-91.

15 Buell C，Kerman D，Davidson MB.Utility of A1C for Diabetes Screening in the 1999-2004 NHANES population〔J〕.Diabetes Care，2007;30(9):2233-5.

16 Nakagami T，Tominaga M，Nishimura R，et al.Is the measurement of glycated hemoglobin A1c alone an efficient screening test for undiagnosed diabetes?Japan National Diabetes Survey〔J〕.Diabetes Res Clini Pract，2007;76:251-6.

17 周翔海，紀(jì)立農(nóng).空腹血糖和糖化血紅蛋白用于篩查糖尿病的研究〔J〕.中華糖尿病雜志，2005;13(3):203-5.

18 Bao Y，Ma X，Li H，et al.Glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes in Chinese population:cross sectional epidemiological survey〔J〕.BMJ，2010;340:c2249-57.