胡格吉胡 拉 布

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

頜面部有大量神經(jīng)末梢分布，在圍術(shù)期可表現(xiàn)為劇烈的神經(jīng)刺激癥狀，導致疼痛;尤其是骨折類手術(shù)，骨折斷端的神經(jīng)末梢會持續(xù)釋放炎性物質(zhì)和致痛物質(zhì)，從而產(chǎn)生持續(xù)疼痛。有研究顯示〔1〕，頜面外科患者存在不同程度的疼痛，其中92%為中輕度疼痛，8%為重度疼痛。可見，控制頜面外科圍術(shù)期疼痛很有必要。本文就我院采用右美托咪定復合瑞芬太尼控制老年頜面外科手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的臨床效果進行評價分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2012年6月我院收治的美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級擇期頜面外科手術(shù)老年患者78例，納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)無吸毒史、阿片類藥物成癮史及耐藥病史，術(shù)前血常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查正常;(3)排除近期應用苯二氮艸卓類藥物、抗抑郁藥物、長效止痛藥物者;(4)意識清楚，知情同意。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，觀察組39例，男22例，女17例;年齡65～84〔平均(72.4±4.2)〕歲;頜面部骨折27例，頜面部腫瘤12例;伴高脂血癥10例，高血壓4例，糖尿病2例。對照組39例，男23例，女16例;年齡65～87〔平均(72.4±4.2)〕歲;頜面部骨折26例，頜面部腫瘤13例;伴高脂血癥9例，高血壓5例，糖尿病3例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后開放靜脈通路，采用DatexOhmeda監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖(EKG)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，給予咪達唑侖(咪唑安定)0.1 mg/kg+芬太尼1μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg誘導行氣管插管全身麻醉。麻醉維持:丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶控輸注，間斷靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg，電腦雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～55。縫皮結(jié)束時均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，兩組配方相同，給藥速度2 ml/h，單次給藥劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。觀察組在麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定1μg·kg－1·h－1，對照組泵注等量生理鹽水。兩組患者在治療中出現(xiàn)胃腸道反應及其他不良反應時均給予對癥處理。

1.3 效果評價 (1)鎮(zhèn)痛評分:采用視覺模擬評分法〔2〕(VAS法)評估兩組患者術(shù)后 1、3、6、12、24、48h 的疼痛程度，0 分為無痛，1～3分為輕度痛，4～7分為中度痛，8～10分為劇烈痛;(2)PCIA泵按壓次數(shù):記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù);(3)不良反應:記錄兩組患者惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料以x±s表示，用藥前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，等級分布資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較 觀察組術(shù)后1、3、6、12、24、48 h的VAS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較(x±s)

2.2 兩組PCIA泵按壓次數(shù)和瑞芬太尼用量比較 觀察組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)和瑞芬太尼用量均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組PCIA泵按壓次數(shù)和瑞芬太尼用量比較(x±s)

2.3 兩組不良反應比較 對照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，皮膚瘙癢1例，頭暈2例，躁動2例，呼吸抑制1例;觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，頭暈1例。觀察組不良反應發(fā)生率為5.13%(2/39)，明顯低于對照組〔23.08%(9/39)〕(P＜0.05)。

3 討論

老年患者器官功能衰退，生理儲備功能降低，且常伴有消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受性差，圍術(shù)期疼痛會使機體應激反應增高，導致交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，使血壓增高、心率加快，心肌耗氧增加，極易發(fā)生呼吸和循環(huán)改變，導致心血管意外〔3，4〕。因此，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對減輕老年患者的應激反應，避免心血管意外至關(guān)重要。

PCIA能維持血藥濃度接近最低有效鎮(zhèn)痛濃度，從而避免因個體差異而造成的用藥過量或不足，能更有效抑制應激反應，更適于老年患者〔5〕。以往臨床多采用芬太尼等傳統(tǒng)的阿片類藥物，通過興奮μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應，但其能直接刺激化學感受區(qū)引起惡心嘔吐，還可減少中樞對CO2的反應性，引起呼吸抑制，不良反應較多〔6〕。瑞芬太尼是新型阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效應是芬太尼的20～30倍，具有起效快、清除快、作用時間短、不依賴肝腎功能的特點，代謝清除率與持續(xù)給藥時間無關(guān)〔7〕，符合老年患者鎮(zhèn)痛的要求。但本文結(jié)果表明，單純采用瑞芬太尼，用藥量仍然較大，副作用多，往往達不到理想的效果。

右美托咪定是新型的特異性、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，能夠通過激動交感神經(jīng)末梢和脊髓的α2受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，其分布半衰期約5 min，清除半衰期約2 h。國外文獻報道〔8〕，右美托咪定與阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用位點不同，作用機制不同，與阿片類藥物合用具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應，明顯減少后者用量，延長鎮(zhèn)痛時間。斯妍娜等〔9〕報道右美托咪定不同于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物，無呼吸抑制作用，并降低術(shù)后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率。Massad等〔10〕也認為右美托咪定可減少腹腔鏡檢查患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

本文結(jié)果表明，右美托咪定復合瑞芬太尼用于控制老年頜面外科手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛效果顯著，能夠顯著減少瑞芬太尼用量和不良反應，值得臨床推廣應用。

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