盧建樹(shù) 趙 毅 代紅梅 劉韋兵 賈玉慶 孫大輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

肩關(guān)節(jié)脫位在臨床上較為常見(jiàn)，但肩關(guān)節(jié)后脫位在臨床上卻極為少見(jiàn)，合并骨折更為少見(jiàn)，常由高能量損傷如車(chē)禍、高處墜落，也可見(jiàn)于癲癇發(fā)作、電休克治療過(guò)程中〔1〕，由于臨床查體及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足等原因?qū)е缕渎┰\、誤診率較高。筆者接診1例肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨頭骨折患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其分類(lèi)及診療進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

患者，男，60歲，騎摩托車(chē)時(shí)摔傷致右肩疼痛、活動(dòng)障礙9 d入院?，F(xiàn)病史:患者9 d前騎摩托車(chē)時(shí)摔倒，右肩部著地致傷，傷后前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右肱骨近端骨折”，予以石膏懸吊固定等對(duì)癥治療，患者右肩部疼痛、活動(dòng)不能癥狀未緩解，來(lái)我院行右肩部三維CT，診斷為“右肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨頭骨折”，于急診手法復(fù)位未成功收入我院?；颊卟〕讨袩o(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短、呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，二便正常。查體:右肩部腫脹，壓痛陽(yáng)性，右肩肩形較圓，前方略平，肩后方較為突出，右肩前方空虛感，上臂外展外旋活動(dòng)不能，Dugas征陰性，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右前臂感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。輔助檢查:右肩關(guān)節(jié)正位片:右肱骨內(nèi)旋位、肱骨頸短縮，右肱骨頭可疑改變(如圖1A)。右肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建:右肱骨頭骨皮質(zhì)不連續(xù)，關(guān)節(jié)盂空虛，肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂后方，如圖1B、C表示。

臨床診斷:右肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨頭骨折。

2 治療方法

經(jīng)必要的術(shù)前準(zhǔn)備，于入院當(dāng)日在急診全麻再次閉合復(fù)位失敗后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。取三角胸大肌間溝人路，顯露肱骨頭見(jiàn)肱骨頭并肱骨小結(jié)節(jié)游離，肱骨頭從關(guān)節(jié)囊后方脫出并坎頓于關(guān)節(jié)盂后方，給予前臂屈肘90°持續(xù)牽引下不斷外展及外旋上臂，同時(shí)撬撥肱骨頭，助手左手固定肩關(guān)節(jié)，右手拇指壓住脫出肱骨頭，并向上推壓，當(dāng)感覺(jué)到明顯彈響，說(shuō)明肱骨頭復(fù)位，再將游離骨塊直視下解剖復(fù)位后螺釘固定，并以肱骨近端鎖定鋼板支撐保護(hù)(如圖1D、E)。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、旋前位支具固定3 w。隨訪(fǎng)6個(gè)月，現(xiàn)患者恢復(fù)原工作，對(duì)治療結(jié)果滿(mǎn)意。患肩功能:外展85°，內(nèi)收35°，前屈 85°，后伸 35°，內(nèi)旋 100°，外旋 40°。加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)評(píng)分31分。復(fù)查X片示骨折愈合良好，骨折線(xiàn)模糊，肱骨頭未見(jiàn)壞死。

圖1 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位是人體關(guān)節(jié)中最常見(jiàn)的脫位，但肩關(guān)節(jié)后脫位卻十分罕見(jiàn)，有資料顯示僅占肩關(guān)節(jié)脫位的1.5% ～3.8%，但誤診率高達(dá)60%〔2〕，曾一度被稱(chēng)之為“診斷陷阱”〔3〕。肩關(guān)節(jié)后方由于肩胛骨關(guān)節(jié)盂平面向前傾斜的45°，肩峰和肩胛岡形成骨性阻擋，能有效防止肱骨頭向后移位。同時(shí)岡下肌及小圓肌組成肩關(guān)節(jié)后下方主要的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與前方的肩胛下肌、上方的岡上肌共同組成肩袖結(jié)構(gòu)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，使肱骨頭不易向后方脫出。

王亦璁根據(jù)肱骨頭脫位后的位置不同分為盂下型、岡下型及肩峰下型。Robinson與Aderinto根據(jù)有無(wú)合并肱骨近端骨折將其分為骨折-脫位型(伴發(fā)肱骨結(jié)節(jié)骨折或肱骨解剖頸骨折)和簡(jiǎn)單脫位型(包括肱骨頭的壓縮骨折)，其中，簡(jiǎn)單脫位型又根據(jù)時(shí)間不同分為急性后脫位(＜6 w)和陳舊性后脫位(＞6 w)〔4〕。

肩關(guān)節(jié)后脫位雖然誤診率高。但只要充分考慮到這種損傷的可能性，通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，查體及輔助檢查診斷并不困難:病史:肩關(guān)節(jié)后脫位多是間接暴力所致，受傷時(shí)上肢常處于伸直內(nèi)旋位，手掌撐地，少部分是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋狀態(tài)下受到來(lái)自前方的直接打擊。查體:患肢內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，外展、外旋受限明顯，Dugas征常陰性。肩關(guān)節(jié)前方塌陷、空虛，喙突異常突出，方肩畸形不明顯。肩關(guān)節(jié)后方飽滿(mǎn)，體型消瘦者可在肩胛岡下觸及脫出的肱骨頭。輔助檢查:肩正位X線(xiàn)片顯示肱骨處于內(nèi)旋位、肱骨頸消失或變短、肱骨頭與肩盂前緣間隙＞6 mm(正常值4～6 mm)、頭盂失去正常對(duì)位關(guān)系、失去正常的橢圓形重疊影，應(yīng)高度懷疑本病。CT掃描檢查能確定診斷及是否合并骨折〔5，6〕。必要時(shí)可以行 MRI檢查，明確肩袖損傷情況〔7〕。對(duì)于新鮮未合并骨折的肱骨后脫位多可手法復(fù)位成功，但由于漏診所致的陳舊性及合并骨折患者，多需切開(kāi)復(fù)位，必要時(shí)行植骨、內(nèi)固定〔8，9〕。術(shù)后須告知患者早期功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)僵硬。常見(jiàn)的并發(fā)癥有再脫位、肱骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)僵硬等〔10〕。因此，在臨床上對(duì)肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)片存在疑意，懷疑后脫位情況時(shí)應(yīng)行肩關(guān)節(jié)CT進(jìn)一步檢查，減少漏診及誤診的發(fā)生。

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