楊柏新 韓艷秋 劉衛(wèi)英 賈 冶

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 130041)

終末期腎病(CKD)晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一為尿毒癥腦病，也是臨床腎內(nèi)科常見的危重癥之一，其病理形態(tài)學(xué)缺乏特異性，可見腦點(diǎn)狀出血、腦水腫，腦細(xì)胞呈彌漫性退行性變，膠質(zhì)細(xì)胞增生等〔1，2〕。尿毒癥腦病的發(fā)生機(jī)制可能與尿毒癥毒素的作用，Na+-K+-ATP酶活性抑制，能量代謝障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸中毒，高血壓，未能規(guī)律接受透析治療等有關(guān)〔3〕。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要以中樞神經(jīng)一系列精神癥狀為主，初期表現(xiàn)為疲乏無力，記憶力減退，注意力不集中，計(jì)算和工作效率減低等，不易被發(fā)現(xiàn)。隨著病情的逐漸加重，可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、抑郁或者焦躁、肌陣攣、撲翼樣震顫、抽搐、癲癇發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嗜睡和昏迷。臨床上病情進(jìn)展速度不同，以抽搐及昏迷為首發(fā)癥狀就診者居多。尿毒癥腦病常規(guī)血液透析及藥物治療效果不甚理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2011年10月我院收治的尿毒癥腦病患者38例，其中男16例，女22例，年齡28～68〔平均(48.8±13.2)〕歲，病程(29.8±16.7)個(gè)月。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，高血壓性腎病5例，慢性腎盂腎炎4例，多囊腎1例。臨床表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)精神異常，以意識(shí)障礙為主者22例;以精神障礙為主者12例;以抽搐、癲癇為主要癥狀者4例。全部病例均已排除其他原因造成的腦血管意外及精神疾病，符合尿毒癥腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。38例患者隨機(jī)分為連續(xù)性靜靜脈血液濾過治療組(觀察組，n=23)和血液透析治療組(對(duì)照組，n=15)，兩組患者年齡、性別、臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均根據(jù)個(gè)體情況接受原發(fā)病治療及飲食控制、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、糾正貧血和降壓治療等，其他治療包括抗炎、鎮(zhèn)靜等，如抽搐或癲癇發(fā)作時(shí)給予地西泮肌注或靜脈推注直至癥狀緩解。血液透析組用德國費(fèi)森尤思4008B血透機(jī)、尼普洛150u透析器，血流量180～250 ml/min;每周3～5次，每次治療時(shí)間4 h。連續(xù)性靜靜脈血液濾過治療組用百特持續(xù)性血液凈化系統(tǒng)Aquarius，HF1200血濾器，治療時(shí)間12～24 h/次，每周3次，共觀察2 w。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察治療2 w后的療效。尿毒癥腦病癥狀完全消失為治愈;尿毒癥腦病癥狀緩解為好轉(zhuǎn);尿毒癥腦病癥狀無明顯緩解為無效。(2)檢測(cè)項(xiàng)目:檢測(cè)透析前(治療前)及透析后第2周(治療后2 w)的血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甲狀旁腺激素(PTH)、血K+水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 組間比較行χ2和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組23例中治愈16例，好轉(zhuǎn)6例，放棄治療1例;對(duì)照組15例中治愈9例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例。觀察組的治愈率、好轉(zhuǎn)率分別為69.6%，26.1%，高于對(duì)照組的60.0%，26.7%(P ＜0.05)。治療后2 w，觀察組的血 BUN、Scr、K+、PTH 與治療前相比均明顯下降，對(duì)照組的血BUN、Scr明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);觀察組PTH明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的對(duì)比(x±s)

3 討論

尿毒癥腦病是指急、慢性腎衰竭患者出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，常出現(xiàn)于透析治療前，當(dāng)GRF＜20 ml/min時(shí)即有臨床癥狀出現(xiàn)，其發(fā)展的程度與速度隨著腎功能的惡化而變化，臨床表現(xiàn)早期多隱匿，其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，可能為多因素共同作用的結(jié)果。目前臨床上公認(rèn)的引起尿毒癥腦病的主要毒素為屬于大中分子物質(zhì)的PTH，其是由甲狀腺分泌的一種內(nèi)分泌激素，正常人血液中存在一定量的PTH。尿毒癥時(shí)普遍存在PTH的異常增高和甲狀旁腺功能亢進(jìn)，為使尿毒癥的多種癥狀減退或者消失，通常采用切除甲狀腺的方法，說明PTH在尿毒癥中起著重要作用。PTH也可通過直接抑制線粒體的氧化磷酸化過程，影響組織的能量代謝;同時(shí)，前列腺素分泌減少，腎素-血管緊張素分泌增多都可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害;并且，PTH可引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多，引起鈣鹽沉積，PTH已明確是具有神經(jīng)毒性的物質(zhì)。鈣沉積于腦部，引起尿毒癥癡呆;鈣離子進(jìn)入施萬細(xì)胞或者突觸，造成周圍神經(jīng)損傷;鈣鹽沉積于皮膚和神經(jīng)末梢，引起皮膚瘙癢〔3，4〕;也可能引起腦細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝紊亂，使神經(jīng)突觸功能受損，信息加工處理功能障礙，導(dǎo)致尿毒癥腦病的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥毒素是一大組體內(nèi)代謝產(chǎn)物，還包括游離的小分子水溶性毒素，如BUN、Scr、胍類、胺類、酚類等;大中分子物質(zhì)還包括 β2-微球蛋白(MG)等，長期大量在患者體內(nèi)蓄積，也可導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變。近年來大量研究結(jié)果提示，PTH與β2-MG是引起尿毒癥腦病的因素。有研究顯示尿毒癥性腦病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣〔5～7〕，筆者體會(huì)，尿毒癥腦病患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早期治療可使病情明顯好轉(zhuǎn)，提高存活率。因此，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞绞峭炀然颊呱?、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。連續(xù)性腎臟替代療法(連續(xù)性靜靜脈血液濾過)最大的優(yōu)點(diǎn)是大大提高了對(duì)中分子物質(zhì)的清除，本方法是彌散與對(duì)流方式相結(jié)合的血液凈化技術(shù)，采用低阻力、高效能濾過器，以緩慢和連續(xù)(較長時(shí)間)的溶質(zhì)及水清除為特點(diǎn)。透析后尿素、肌酐、磷等小分子溶質(zhì)下降明顯;并且CVVH采用HF1200濾器，可清除β2-MG和其他一些中大分子物質(zhì)如osteocalcin、肌球蛋白、蛋白氧化產(chǎn)物、糖基化終末產(chǎn)物，而普通血液透析對(duì)此無效;而且，其低血壓的發(fā)生率明顯下降及能有效降低透析失衡，提高了患者對(duì)該治療的耐受性。不同的血液凈化方式清除的毒物的量及成分亦不同，患者癥狀改善程度及相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)程度亦不同。我院采用的連續(xù)性腎臟替代療法治療尿毒癥腦病取得較好療效。通過對(duì)本組資料回顧性分析表明，連續(xù)性腎臟替代療法(連續(xù)性靜靜脈血液濾過)對(duì)有毒物質(zhì)的清除率較高，不但可以清除BUN、Scr、有機(jī)酸、胍類等尿毒癥毒素，而且對(duì)以β2-MG、PTH為代表的中分子物質(zhì)也有很好的清除作用。因此，連續(xù)性靜脈血液濾過能有效清除尿毒癥相關(guān)毒素，尤其是與尿毒癥腦病發(fā)生密切相關(guān)的PTH，使精神癥狀改善較為迅速，尿毒癥腦病逆轉(zhuǎn)，預(yù)防患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高尿毒癥腦病的療效和尿毒癥患者的生存質(zhì)量。

1 肖獻(xiàn)忠.病理生理學(xué)〔M〕.第2版.北京:高等教育出版社，2008:6.

2 Manchang L，Yideng L，Srinivasulu C，et al.Acute kidney injury leads to inflammation and functional changes in the brain〔J〕.JAm Soc Nephrol，2008;19(2):1360-70.

3 王海燕.腎臟病學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1866-82.

4 陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:452-60.

5 董艷娟.尿毒癥腦病〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2007;15(4):312.

6 陳香美，初啟江.不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合類毒索的清除作用〔J〕.中國血液凈化，2005;4(11):581-4.

7 龔德華.血液透析濾過技術(shù)的一些進(jìn)展〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2004;13(2):184-7.