相龍彬，宮元芳，董秀蓮，楊偉偉，張艷玲，林江麗

輸卵管慢性炎癥所致的粘連、阻塞是導(dǎo)致女性不孕癥的重要原因，約占不孕癥的50%，近年來有增加趨勢。介入性輸卵管再通術(shù)（fallopain tube recanalization，F(xiàn)TR）操作簡單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、再通率高，被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。據(jù)報道，F(xiàn)TR聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療輸卵管性不孕癥可以取得更好的消炎、抗粘連作用[2]。我們近年對369例665條輸卵管近段阻塞或通而不暢不孕癥患者行介入再通術(shù)聯(lián)合藥物、臭氧灌注治療，經(jīng)隨訪統(tǒng)計療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇經(jīng)治病例369例，其中輸卵管近段完全阻塞53條，通而不暢612條。男方精液正常，女方內(nèi)分泌、排卵正常?；颊吣挲g24～35歲，平均27歲。根據(jù)子宮輸卵管造影（hystero salpinography，HSG）結(jié)果，選擇適應(yīng)證為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管近段阻塞及輸卵管通而不暢患者行FTR聯(lián)合復(fù)方藥物、臭氧治療。

1.2 方法

圖1 右輸卵管間質(zhì)部阻塞左輸卵管峽部阻塞再通過程

手術(shù)在德國Siemens ARTIS ZEE平板型C臂數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）下進(jìn)行，手術(shù)時間在患者月經(jīng)干凈后3～5 d，術(shù)前排空大小便，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那100 mg?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，以陰道窺器擴(kuò)張陰道，暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸前唇固定子宮，探針探清宮腔位置后，用專用子宮輸卵管造影管先做HSG，觀察宮腔大小、形態(tài)及輸卵管走行、通暢情況，觀察對比劑腹腔彌散情況。

造影輸卵管不通或通而不暢者，換用美國COOK公司的Mencini雙球囊HSG導(dǎo)管，在DSA監(jiān)視下將導(dǎo)管插至子宮角輸卵管近端開口處，引入0.018英寸超滑泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)輸卵管開口伸入到峽部遠(yuǎn)端、壺腹部，行輸卵管分離、再通，導(dǎo)絲遇到阻力后輕柔抽插數(shù)次，不可用力以防輸卵管穿孔。開通術(shù)后固定導(dǎo)管頭于輸卵管開口處撤出導(dǎo)絲行選擇性輸卵管造影（selective salpinography，SSG），加壓注射對比劑以增加輸卵管通暢度，觀察通暢情況（暢通、通而不暢、極不暢、阻塞4級），然后經(jīng)導(dǎo)管注入疏通液（慶大霉素8萬u、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 u、甲硝唑200 mg溶入生理鹽水10 ml）及 40 μg/ml臭氧 10 ml[3]，撤出導(dǎo)管，術(shù)畢。 術(shù)后酌情應(yīng)用抗菌藥物（圖1）。

當(dāng)月（月經(jīng)周期）內(nèi)避免性生活，禁盆浴，8個月沒有懷孕的復(fù)查造影、鞏固治療。電話隨訪病例。

2 結(jié)果

2.1 再通及受孕情況

665條近段阻塞或通而不暢輸卵管綜合治療后559條（84.1%）基本通暢，完全阻塞疏通率為81.1%（43/53）。隨訪8個月：256例宮內(nèi)妊娠者中術(shù)后8個月共計受孕224例，其中4個月內(nèi)受孕172例，4～6個月受孕39例，6～8個月受孕13例；隨訪者中輸卵管妊娠12例，其中6個月內(nèi)發(fā)生輸卵管妊娠9例。成功FTR后前4個月受孕率較高，以后逐漸降低，半年后明顯降低。

2.2 并發(fā)癥

369例患者中無昏厥，無對比劑中、重度過敏反應(yīng)，無子宮或輸卵管穿孔。156例加壓推注對比劑、藥物時腹疼較重；5例出現(xiàn)惡心癥狀，術(shù)后很快消失。

3 討論

3.1 病因及治療基礎(chǔ)

輸卵管全長8～14 cm，是輸送卵子、促成卵子與精子結(jié)合的生育通道，如果堵塞或通而不暢就可能導(dǎo)致不孕或?qū)m外孕。輸卵管病變的主要原因有輸卵管炎癥、盆腔炎、陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、性病等，各種原因所致的輸卵管炎癥會使輸卵管黏膜遭破壞，發(fā)生管腔粘連、形成瘢痕，致使輸卵管堵塞或通而不暢。

目前對于輸卵管性不孕癥的治療方法多種多樣，主要有 SSG、FTR、通水、灌腸、中藥、理療、宮腔鏡、腹腔鏡等[4]。SSG使用低黏度水溶性對比劑，適當(dāng)加壓推注即可有效分離、充盈輸卵管，對于管腔通暢度及傘端周圍情況一目了然。由于流體藥液對輸卵管粘連局部產(chǎn)生較大壓強(qiáng)，所以分離粘連作用較強(qiáng)，使輸卵管近段的復(fù)通機(jī)會和程度遠(yuǎn)較其他方法作用獨(dú)特優(yōu)越。該方法已成為目前治療輸卵管內(nèi)腔原因通而不暢的首選治療方法[5]。

3.2 FTR適應(yīng)證

HSG和SSG的診斷結(jié)果是判斷是否FTR的依據(jù)。工作中我們將造影結(jié)果分為暢通、通而不暢、極不通暢、阻塞4級，并指導(dǎo)臨床治療。我們經(jīng)驗(yàn)輸卵管阻塞遠(yuǎn)端呈“杵狀”者多不能介入疏通；通而不暢經(jīng)藥物治療無效者、極不通暢和近段阻塞更為適宜FTR。輸卵管壺腹部、傘部粘連梗阻介入再通、受孕率低，且出于安全考慮不作為FTR的適應(yīng)證，應(yīng)以宮、腹腔鏡治療為主要手段[6]。

3.3 DSA引導(dǎo)及醫(yī)用臭氧的安全性

DSA可獲得連續(xù)、完整、實(shí)時的全程動態(tài)造影圖像，可回放觀看，可去除骨骼影像遮擋，大大提高了圖像的清晰度和直觀性，大大降低了對醫(yī)師及患者的輻射劑量。王亞瑟等[7]統(tǒng)計在SSG和FTR術(shù)中，患者卵巢所受輻射劑量一般為0.2～2.57 cGy，而當(dāng)卵巢所受輻射劑量為200～300 cGy時才會有大約5%患者可能在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)卵巢損傷，DSA引導(dǎo)SSG及FTR并不會對卵巢功能造成嚴(yán)重傷害。

選擇性輸卵管插管導(dǎo)絲再通后進(jìn)行復(fù)方藥物灌注和臭氧灌注，對輸卵管的炎癥控制、功能恢復(fù)具有確切的療效。醫(yī)用臭氧用于婦科感染治療已有數(shù)年，對于各種陰道炎、宮頸炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎具有很好的治療效果[8]。研究證實(shí)常規(guī)介入性輸卵管再通術(shù)中加注30～40 μg/ml臭氧可更好的改善輸卵管炎癥[9]。臭氧低壓推注時的沖擊力也可對輸卵管腔內(nèi)粘連起到機(jī)械性分離作用。低壓循環(huán)推注臭氧，不會造成黏膜血管的氣栓，氣栓事件目前尚未見報道。

3.4 并發(fā)癥及處理

術(shù)前1%利多卡因?qū)m腔內(nèi)灌注，可以減輕疼痛；呼吸困難者予及時吸氧；術(shù)中操作要準(zhǔn)確、輕柔；陰道流血一般3～5 d自愈，不必特殊處理，必要時按婦科止血處理；穿孔一般無需特殊處理，按術(shù)后處理原則處理即可；復(fù)合疏通液中適當(dāng)應(yīng)用幾丁唐、玻璃質(zhì)酸鈉等防粘連藥物，術(shù)后配合消炎治療、微波熱療等是提高療效減少異位妊娠的重要手段[10]。

[1]梁 君，楊士彬，孫 惠，等.輸卵管性不孕癥的介入治療[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17： 439-441.

[2]劉偉波，李啟錫，何曉峰.醫(yī)用臭氧在介入治療輸卵管阻塞性不孕癥中的臨床應(yīng)用 [J].中國介入影像與治療學(xué)，2008，5：206-208.

[3]譚一清，王亞瑟，戴洪修，等.不同干預(yù)方法對輸卵管通而不暢者186例的療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20：818-821.

[4]嚴(yán) 英，李 盈，周偉生.輸卵管阻塞的介入治療進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志，2007，16：714-717.

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[10]趙玉峰，孫玉琴，韓曉靜，等.輸卵管介入再通術(shù)后受孕時機(jī)的研究[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21： 158-160.