孫守剛，白 鋒，趙 鋒，王瓊英，胡 浩

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病，占成人先天性心臟病的30%～40%，以往外科手術(shù)是其唯一的治療方法，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導(dǎo)下介入封堵已成為治療ASD的重要方法之一。ASD介入封堵術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是準(zhǔn)確定量測(cè)量ASD的大小、邊緣狀況和鄰近組織的關(guān)系，以及選擇大小合適的封堵器[1]。但TTE受聲窗、胸骨及診斷人員技術(shù)的限制，易造成診斷及測(cè)量上的不準(zhǔn)確，甚至漏診，從而使部分ASD患者喪失介入封堵機(jī)會(huì)或使介入封堵失敗。

隨著多層螺旋CT（multi-slice computed tomography，MSCT）及三維重建技術(shù)的發(fā)展，MSCT橫斷掃描避免了圖像重疊，有利于觀察心內(nèi)解剖及心腔與大血管關(guān)系，MSCT已經(jīng)逐步成為診斷先天性心臟病的新方法[2]。本研究對(duì)16例邊緣不足ASD患者行TTE及MSCT檢查，探討MSCT在邊緣不足ASD介入治療中的優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2012年7月，我科收治16例經(jīng)TTE診斷為繼發(fā)型ASD伴部分邊緣缺乏或邊緣 ＜5 mm患者，其中主動(dòng)脈側(cè)緣不足4例，左房后上緣不足2例，左房后壁緣不足2例，上腔靜脈側(cè)緣不足3例，下腔靜脈側(cè)緣不足4例，左房后壁緣合并下腔靜脈側(cè)緣不足1例。16例中男7例，女9例，年齡6～55歲，體重10～66 kg，術(shù)前均行MSCT檢查，缺損口均離心臟主要結(jié)構(gòu)房室瓣、冠狀靜脈竇口、肺靜脈 ≥5 mm，剔除合并其他心血管畸形、重度肺動(dòng)脈高壓并已導(dǎo)致右向左分流者。

1.2 方法

1.2.1 TTE檢查 使用GE Vivid E9型超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，術(shù)前檢查一般采用多普勒儀自然組織諧波功能，以便清晰顯示ASD周緣軟硬程度及ASD確切大小，檢查主要切面及觀察項(xiàng)目包括：①胸骨旁四腔切面：測(cè)量ASD后上前下徑，ASD后上緣及前下緣。②大血管短軸切面：測(cè)量ASD前后徑，ASD主動(dòng)脈側(cè)緣及后壁緣。③劍突下上腔靜脈長軸切面：主要測(cè)量ASD上下徑及ASD緣至上腔靜脈入口處的距離。④劍突下上腔靜脈長軸略偏左切面：主要測(cè)量ASD下緣至下腔靜脈入口處的距離，若此切面ASD下緣直至下腔靜脈入口處，則為下腔型。除上述固定切面外，應(yīng)多切面連續(xù)掃查獲取ASD最大徑。

1.2.2 MSCT檢查及后處理 采用Siemens Sensation 64層MSCT掃描儀，對(duì)于不能合作的患兒，檢查前口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜（0.5～0.8 ml/kg體重），待其睡著后行MSCT增強(qiáng)掃描。對(duì)于不能配合屏氣或（和）明顯心律不齊及心率 ＞90次/min患者，不使用心電門控，采用快速掃描大血管成像模式。掃描參數(shù)為：120 kV，100～700 mA，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，螺距 0.5，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.5 s/r，重建層厚0.625 mm。若患者能配合屏氣，且心律規(guī)整，心率＜90次/min，采用心電門控下的心臟成像模式。掃描參數(shù)為：120 kV，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，螺距0.34，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.35 s/r。對(duì)比劑使用非離子型的歐乃派克（370 mg I/ml），總量 1.2～2 ml/kg，注射速率1.0～7.5 ml/s，注射后延遲掃描時(shí)間14～35 s。所有患者重建層厚1.0 mm，重建間隔0.7 mm，采用心電門控的患者常規(guī)以75%R-R間期重建，在Wizadz工作站進(jìn)行后處理，后處理方法包括多平面重組（multiple planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容積重組（volume rendering，VR）和VR圖像上斜面剪切技術(shù)（oblique trim）。按Van Praagh順序分段診斷心房位置、心室位置、房室間隔及房室連接異常，心室、大動(dòng)脈連接異常和大血管異常等。

1.2.3 介入治療方法 對(duì)小于7歲不配合患兒采用插管氯胺酮全麻，其余患者為局部麻醉，穿刺右股靜脈置入鞘管，行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，根據(jù)ASD大小及ASD距周邊各緣的距離選擇比MSCT測(cè)得ASD最大徑大4～6 mm的封堵器（北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）型號(hào)進(jìn)行封堵。TTE及X線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下引導(dǎo)放置封堵器，TTE通過四腔心切面、大動(dòng)脈短軸切面、雙房上下腔靜脈切面，實(shí)時(shí)引導(dǎo)封堵器推送鞘管，經(jīng)ASD進(jìn)入左房，指導(dǎo)釋放左房側(cè)傘，確定左房側(cè)傘位于左房并平行于房間隔時(shí)，引導(dǎo)推送鞘管回撤，使左房側(cè)傘貼近ASD左房面，同時(shí)釋出封堵器腰部，推送鞘管回撤至右房，釋出右房側(cè)傘封緊ASD，反復(fù)推送、牽拉牽引導(dǎo)絲，檢查封堵器牢固性。在確定封堵器位置穩(wěn)定、塑性良好、周圍結(jié)構(gòu)功能不受影響、無明顯殘余分流后，指導(dǎo)釋放封堵器，撤除推送鞘管。釋放封堵器后，即刻TTE各切面觀察封堵效果。具體過程同文獻(xiàn)[3]報(bào)道。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別計(jì)算術(shù)前TTE、MSCT測(cè)量所得的ASD直徑與術(shù)中封堵器大小的相關(guān)性，計(jì)算相關(guān)系數(shù)r、相關(guān)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)相關(guān)系數(shù)界值表，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TTE和MSCT測(cè)得16例ASD患者的不同類型ASD直徑及各邊緣寬度見表1和表2。TTE測(cè)得ASD直徑 6～30 mm，平均（17.68±7.80）mm；MSCT測(cè)得ASD直徑6～33 mm，平均（19.62±9.33）mm；封堵器直徑9～40 mm，平均（24.50±10.02）mm。術(shù)前TTE測(cè)得ASD值與ASD封堵器直徑相關(guān)系數(shù)r=0.71（P＜0.05），MSCT測(cè)得ASD值與ASD封堵器直徑相關(guān)系數(shù)r=0.99（P＜0.01）。顯然MSCT測(cè)得的ASD直徑與ASD封堵器直徑相關(guān)性較好。

15例患者封堵成功，1例失?。═TE測(cè)量僅為下腔靜脈側(cè)緣不足，MSCT顯示為左房后壁緣合并下腔靜脈側(cè)緣不足，缺損直徑為33 mm，置入40 mm封堵器仍未成功，因當(dāng)時(shí)無更大封堵器放棄封堵，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療）。1例患者因反復(fù)胸悶、氣短、下肢水腫，在多家醫(yī)院多次行TTE均未能診斷為ASD，MSCT明確診斷為下腔型ASD并成功封堵，MSCT還發(fā)現(xiàn)2處其他異常，1例為肺動(dòng)脈畸形引流，另1例為右冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺。2例TTE測(cè)量下腔緣分別為0及顯示不清，但MSCT均清楚顯示下腔緣分別為2、3 mm。所有患者在治療前后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。圖1為1例ASD患者術(shù)前及術(shù)后MSCT圖像。

表1 TTE、MSCT測(cè)得不同類型ASD直徑（mm）

表2 TTE、MSCT測(cè)得不同類型ASD邊緣寬度（mm）

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管封堵繼發(fā)孔型ASD已成為ASD治療的主要方法[4]，該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不留瘢痕、操作簡(jiǎn)單、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。ASD周圍有足夠的邊緣大于5 mm則是介入治療的必備條件[5]。但隨著先天性心臟病介入治療器材的不斷改進(jìn)及介入治療技術(shù)的提高，經(jīng)導(dǎo)管封堵ASD的適應(yīng)證不斷拓寬，許多特殊類型的ASD（如巨大型ASD、短殘邊ASD、多孔型ASD、伴房間隔瘤ASD及合并其他心臟畸形的ASD等）均可通過介入治療手段獲得根治[6-8]。無論哪種類型的ASD，成功封堵的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定量測(cè)量ASD的大小及邊緣狀況，選擇合適的封堵器。常規(guī)方法是利用TTE對(duì)患者進(jìn)行初步篩選，測(cè)量ASD大小及邊緣狀況，但TTE有時(shí)受聲窗制約，對(duì)遠(yuǎn)離心臟的大血管顯示不佳，易受診斷人員個(gè)人技術(shù)的影響，造成診斷不清或測(cè)量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，尤其對(duì)下腔靜脈緣的測(cè)量更是如此，最終導(dǎo)致放棄封堵治療或封堵手術(shù)失敗，下腔靜脈殘端邊緣缺乏被認(rèn)為是封堵失敗的預(yù)測(cè)因子[9]。即便在非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心，由于不準(zhǔn)確的TTE評(píng)價(jià)，使20%～30%ASD患者遭受不當(dāng)?shù)慕槿胫委焄10]。

圖1 上腔靜脈緣不足ASD患者術(shù)前及術(shù)后MSCT圖像

隨著MSCT及三維重建技術(shù)的發(fā)展，MSCT已逐步成為診斷先天性心臟病的新方法，MSCT橫斷掃描避免了圖像重疊，有利于觀察心內(nèi)解剖及心腔與大血管關(guān)系，三維重組技術(shù)的效果與造影相仿，可直觀地顯示心臟大血管連接、大血管形態(tài)及空間位置關(guān)系，同時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)的內(nèi)臟改變，對(duì)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等復(fù)雜心血管畸形的節(jié)段分析均有其重要價(jià)值。MSCT掃描速度快，重建圖像質(zhì)量高，可多角度、多方位地顯示病變的空間位置，這些已成為無創(chuàng)性心血管檢查最具潛力和價(jià)值的檢查方法之一[11]。TTE必要時(shí)輔以MSCT，除能對(duì)先天性心臟病作出準(zhǔn)確診斷和精確測(cè)量，MSCT還能彌補(bǔ)TTE的許多不足，尤其在測(cè)量下腔靜脈緣和后緣時(shí)，準(zhǔn)確性更高，效果更好。吳越等[12]報(bào)道并經(jīng)手術(shù)證實(shí)，MSCT對(duì)心外大血管畸形及復(fù)雜先天性心臟病的診斷準(zhǔn)確率分別為97.08%和97.0%，若與TTE聯(lián)合可提高診斷準(zhǔn)確率至98.7%。

在本研究16例ASD患者中，TTE漏診1例，而MSCT對(duì)16例患者均作出了明確診斷，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺靜脈畸形引流、右冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺各1例。MSCT對(duì)ASD直徑測(cè)量的準(zhǔn)確性優(yōu)于TTE，ASD封堵器與MSCT測(cè)量的ASD直徑有更好的相關(guān)性。15例單一邊緣不足患者均成功進(jìn)行封堵，1例未成功，考慮與巨大ASD同時(shí)合并下腔緣及后緣不足有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道的下腔靜脈殘端邊緣缺乏是封堵失敗的預(yù)測(cè)因子相符[9]。對(duì)于伴有部分短殘邊ASD患者進(jìn)行介入治療時(shí)，釋放封堵器前要仔細(xì)進(jìn)行TTE檢查，若見封堵器呈Y型夾持在升主動(dòng)脈的后壁，則封堵器一般穩(wěn)定牢靠，但Y形合抱不能影響主動(dòng)脈瓣開放和關(guān)閉，以合抱不超過主動(dòng)脈周徑的1/5為妥，且隨心跳搏動(dòng)時(shí)與主動(dòng)脈無相對(duì)運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生封堵器與主動(dòng)脈根部磨擦造成主動(dòng)脈心房瘺的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[13]。我們建議對(duì)于TTE診斷為邊緣不足或圖像不清時(shí)，常規(guī)行MSCT明確診斷及精確測(cè)量ASD大小及邊緣狀況，以提高介入封堵的成功率。本文僅觀察了16例患者，樣本量較少，說服力有限，還有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

[1]Karamlou T，Diggs BS，Ungerleider RM，et al.The rush to atrial septal defect closure：is the introduction of percutaneous closure driving utilization？ [J].Ann Thorac Surg，2008，86：1584-1590.

[2]Lee T，Tsai IC，F(xiàn)u YC，et al.Using multidetector-row CT in neonates with complex congenital heart disease to replace diagnostic cardiac catheterization for anatomical investigation：initial experiences in technical and clinical feasibility [J].Pediatr Radiol，2006，36： 1273-1282.

[3]張玉順，張 軍，代政學(xué)，等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和X線透視引導(dǎo)下行房間隔封堵術(shù) [J].中華放射學(xué)雜志，2003，37：356-359.

[4]Berger F，Ewert P，Abdul-Khaliq H，et al.Percutaneous closure of large atrial septal defects with the Amplatzer Septal Occluder：Technical overkill or recommendable treatment [J].J Interv Cardiol，2001，14： 63-67.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)先心病工作委員會(huì).常見先天性心臟病介入治療中國專家共識(shí)—房間隔缺損介入治療[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20：3-9.

[6]張玉順，代政學(xué)，王 壘，等.邊緣不足房間隔缺損的介入治療評(píng)價(jià)[J].心臟雜志，2005，17： 265-267.

[7]駱志玲，沈 艷，顧 云，等.超聲心動(dòng)圖在特殊類型房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用 [J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25：1021-1024.

[8]López-Fernández T，Gómez de Diego JJ，Monedero MC，et al.Aortic wall erosion after percutaneous closure of atrial septal defect[J].J Am Soc Echocardiogr，2011，24： 227.e5-227.e8.

[9]Demkow M，Ruzyllo W，Konka M，et al.Transvenous closure of moderate and large secundum atrial septal defects in adults using the Amplatzer septal occluder [J].Catheter Cardiovasc Interv，2001，52：188-193.

[10]Tworetzky W，McElhinney DB，Brook MM，et al.Echocardiographic diagnosis alone for the complete repair of major congenital heart defects[J].J Am Coll Cardiol，1999，33： 228-233.

[11]Goo HW，Park IS，Ko JK，et al.Computed tomography for the diagnosis of congenital heart disease in pediatric and adult patients[J].Int J Cardiovasc Imaging，2005，21： 347-365.

[12]吳 越，梁長虹，楊本強(qiáng)，等.先天性心臟病復(fù)雜畸形的影像學(xué)診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2010，25： 393-396.

[13]Chun DS，Turrentine MW，Moustapha A，et al.Development of aorta-to-right atrial fistula following closure of secundum atrial septal defect using the Amplatzer septal occluder [J].Catheter Cardiovasc Interv，2003，58：246-251.