王淅克 指導(dǎo) 沈進(jìn)穩(wěn) 章 明

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310053）

踝關(guān)節(jié)扭傷是日常生活和體育運(yùn)動中最常見的損傷，有學(xué)者報道，踝關(guān)節(jié)扭傷在全身關(guān)節(jié)軟組織損傷中最常見，占80%以上[1]。臨床工作中經(jīng)常遇到踝關(guān)節(jié)扭傷后期患者出現(xiàn)長時間的關(guān)節(jié)輕度腫痛，甚至走路時間稍長，即發(fā)生關(guān)節(jié)腫痛的情況，嚴(yán)重影響患者正常的工作和生活。因此，我院自2011年以來對踝關(guān)節(jié)扭傷后期患者46例采用本院中藥損傷洗劑熏洗治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

92例患者均為我院門診及住院患者，以就診日期為順序按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組各46例，治療組男26例，女20例，年齡17～45歲，平均31歲，對照組男24例，女22例，年齡16～50歲，平均33歲，兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.2.1 診斷依據(jù) （1）有明確的踝部外傷史；（2）損傷后踝關(guān)節(jié)即出現(xiàn)疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，伴跛行；（3）局部壓痛明顯，若內(nèi)翻扭傷者，將足作內(nèi)翻動作時，外踝前下方劇痛，若外翻扭傷者，將足作外翻動作時，內(nèi)踝前下方劇痛；④x線照片示踝關(guān)節(jié)無骨折。

1.2.2 癥候分類 （1）氣滯血瘀型：損傷早期，踝關(guān)節(jié)疼痛，活動時加劇，局部明顯腫脹及皮下瘀斑，關(guān)節(jié)活動受限，舌紅邊瘀點(diǎn)，脈弦；（2）筋脈失養(yǎng)型：損傷后期，關(guān)節(jié)持續(xù)隱痛，輕度腫脹，或可觸及硬結(jié)，步行欠力。舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷標(biāo)準(zhǔn)癥候分類中氣滯血瘀型。②年齡小于18歲大于65歲。③有重要神經(jīng)血管損傷。④合并有嚴(yán)重其它科疾病，如心功能不全，糖尿病，腫瘤等有基礎(chǔ)疾病患者。⑤皮膚有損傷及過敏患者。⑥有精神病及懷孕的患者。⑦其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，服用干擾本試驗的藥品，不能嚴(yán)格按醫(yī)囑治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

均以本院中藥損傷洗劑(制大黃、甘草、當(dāng)歸、紅花、丹皮、地骨皮、沒藥、茯苓、白芍、廣木香、白芷、川芎、兒茶、公丁香、乳香)碾粉并包裝。每次應(yīng)用時2包中藥粉劑倒入約3000mL水中煮沸約10min，然后將藥液及藥楂全部倒入盆中，開始充分利用藥蒸汽熏蒸患部，待藥液溫度適宜時，將患部浸入藥液中進(jìn)行泡洗，每日一劑，每日熏洗兩次，每次30min。熏洗第一次后將藥液留置，第二次將藥液再次煮沸熏洗(這樣連續(xù)使用3次)，并囑其治療期間無負(fù)重情況下行踝關(guān)節(jié)功能鍛，全程跟蹤隨訪治10～ 14d。

2.2 對照組

對照組用正骨水(廣西玉林制藥有限責(zé)任公司，由九龍川、木香、海風(fēng)藤、土鱉蟲、豆豉姜、豬牙皂、香加皮、莪術(shù)、買麻藤、過江龍、香樟、徐長卿、降香、兩面針、碎骨木、羊耳菊、虎杖、五味藤、千斤拔、朱砂根、橫經(jīng)席、穿壁風(fēng)、鷹不撲、草烏、薄荷腦、樟腦組成)外擦，每天2次，并囑其治療期間無負(fù)重情況下行踝關(guān)節(jié)功能鍛，全程跟蹤隨訪治 10～ 14d。

3 治療效果

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參考國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈：踝關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)活動功能正常。好轉(zhuǎn)：踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，輕度腫脹或皮下瘀斑，關(guān)節(jié)欠穩(wěn)，步行欠力，酸痛。無效：踝關(guān)節(jié)疼痛無改善，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動受限。

3.2 治療結(jié)果

表格1 兩組療效比較（例）

根據(jù)以上療效標(biāo)準(zhǔn)，治療組患者治愈35例，好轉(zhuǎn)10例，無效1例，總有效率97.82%。對照組患者治愈25例，好轉(zhuǎn)13例，無效8例，總有效率82.60%。所有病例在治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

臨床上，踝關(guān)節(jié)扭傷是骨傷科的常見病之一，且以內(nèi)翻型多見[3]。踝關(guān)節(jié)扭傷主要分為損傷早期和損傷后期。損傷早期多出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，活動時加劇，局部明顯腫脹及皮下瘀斑，關(guān)節(jié)活動受限等癥狀；損傷后期多出現(xiàn)關(guān)節(jié)持續(xù)酸痛，輕度腫脹，步行欠力等癥狀。這在很大程度上是由其解剖特點(diǎn)決定的，踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端與距骨滑車構(gòu)成，主要由脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶和脛腓韌帶連接固定。在外力作用下，關(guān)節(jié)驟然向一側(cè)活動而超過其正?；顒佣葧r，會引起關(guān)節(jié)周圍軟組織如：關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等發(fā)生撕裂傷而造成關(guān)節(jié)扭傷。關(guān)節(jié)扭傷后，相應(yīng)的韌帶被拉傷，出現(xiàn)不同程度的撕裂或撕斷，同時伴有內(nèi)出血。血液環(huán)繞關(guān)節(jié)周圍，沿著皮下結(jié)締組織浸潤。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為關(guān)節(jié)扭傷后會引起局部炎癥反應(yīng)，其基本變化是滲出、壞死和增生。腫脹、瘀血主要是由于損傷后局部毛細(xì)血管破裂出血形成血腫或傷后局部神經(jīng)反射調(diào)節(jié)，毛細(xì)血管通透性升高，組織液大量外滲到組織間隙所致。腫脹疼痛引起局部組織保護(hù)性痙攣及受傷組織不同程度的撕裂傷而致功能障礙。

中醫(yī)醫(yī)學(xué)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)“傷筋”范疇，局部血瘀氣滯，經(jīng)絡(luò)不通引起疼痛。局部絡(luò)脈損傷血溢脈外形成血腫或局部血瘀氣滯，氣機(jī)不暢，氣血流通受阻，運(yùn)化失常，水濕停留于肢體局部而引起腫脹。因此臨床上踝關(guān)節(jié)扭傷早期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，皮下瘀血，疼痛劇烈，功能受障等癥狀，而踝關(guān)節(jié)扭傷后期會出現(xiàn)長時間的關(guān)節(jié)輕度腫痛、步行乏力等后遺癥，這多為兩方面原因所致，一是損傷早期處理不當(dāng)（如重手法按摩、固定患處和休息均不夠等），二是損傷的關(guān)節(jié)又復(fù)感了風(fēng)寒濕邪，組織發(fā)生了充血水腫的炎性改變。此期多處于損傷后2周以后，急性炎癥反應(yīng)已消失，血腫的瘀血塊開始降解或基本吸收，逐漸纖維化，機(jī)化。表現(xiàn)為瘀腫略有消退，周圍泛黃，局部有輕度硬結(jié)出現(xiàn)，疼痛明顯減輕，但局部有壓痛，活動時仍有疼痛。逐漸表現(xiàn)為以修復(fù)為主導(dǎo)的過程。治療應(yīng)以促進(jìn)修復(fù)做準(zhǔn)備。中醫(yī)認(rèn)為，瘀血去才能新生。瘀血去而未盡，氣機(jī)通而未暢，故腫而未消，痛而不甚。腫，傷形；痛，傷氣。因此踝關(guān)節(jié)扭傷后期的治療原則要活血理氣，祛風(fēng)寒濕即舒筋活絡(luò)法。所用藥物在活血行氣基礎(chǔ)上，要加用祛風(fēng)、寒、濕藥。而本院損傷洗劑正是在活血理氣藥的基礎(chǔ)上配伍了一定的祛風(fēng)、寒、濕藥。符合踝關(guān)節(jié)扭傷后期的治療原則，方中用制大黃、當(dāng)歸、紅花、乳香、沒藥、兒茶、白芍、丹皮、白芷活血消腫止痛，川芎、廣木香活血行氣，茯苓利水祛濕消腫，公丁香溫經(jīng)祛寒，甘草調(diào)使諸藥，全方配伍合理，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，再結(jié)合中藥熏洗這一中藥外治法，以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思想為指導(dǎo)，運(yùn)用中藥熏洗的方法將藥物施于皮膚、孔竅、俞穴等部位，以發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整氣血，活血化瘀，扶正祛邪等作用，從而在踝部扭傷后期促進(jìn)消腫止痛及功能恢復(fù)上取得了滿意的療效。

注意點(diǎn)與體會：本院損傷洗劑主要適應(yīng)癥是踝關(guān)節(jié)扭傷后期經(jīng)脈失養(yǎng)型，多為傷后2～3周，筋傷已進(jìn)入愈合康復(fù)期。表現(xiàn)為慢性（炎性）粘連期，病理為粘連、纖維化、鈣化。關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)（創(chuàng)傷性）及肌腱腱鞘炎性滲出，滑利受阻。關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)及肌腱周圍酸痛為主癥。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍酸脹疼痛，夜間為甚，關(guān)節(jié)活動受限，屈伸不利；活動后腫脹出現(xiàn)，酸痛加劇，痛處不固定，天氣變化會加重病情。中醫(yī)認(rèn)為，外傷后瘀血阻滯，去而未盡，阻遏衛(wèi)氣，腠理疏松，復(fù)感風(fēng)寒濕；邪襲經(jīng)絡(luò)，故筋脈拘攣；氣機(jī)受阻，不通則痛。治療原則要活血理氣，祛風(fēng)寒濕即舒筋活絡(luò)法。所用藥物在活血基礎(chǔ)上，加用祛風(fēng)、寒、濕藥。但應(yīng)注意的是皮膚擦傷嚴(yán)重或有皮膚感染及過敏者禁用。

總之，本研究表明，本院中藥損傷洗劑治療踝關(guān)節(jié)扭傷后期療效確切，經(jīng)濟(jì)方便，而且隨著人們生活品質(zhì)的提高，與口服藥物相比，患者樂于接受，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 王正義．足踝外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：209.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．南京：南京大學(xué)出版社，1994．209．

[3] 隋進(jìn)德，孫豐卿．中藥外用治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷112例[J]．中國中醫(yī)急癥，2010，19(4)：684．