劉 毅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院·300193）

危重病患者可由諸多因素引起腹腔高壓(intraabdominal hypertension，IAH)，當(dāng)腹內(nèi)壓增高超過20mmHg同時(shí)伴隨器官功能障礙時(shí)，我們稱為腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。腹內(nèi)壓的升高可廣泛影響呼吸、心血管、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多器官系統(tǒng)的生理功能，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能障礙（MOD），其病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，直接影響患者的預(yù)后。及時(shí)有效阻斷腹腔高壓的發(fā)生發(fā)展是重癥醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)師面臨的難題之一。本研究通過觀察大承氣湯對(duì)膀胱內(nèi)壓的作用，并與應(yīng)用常規(guī)治療補(bǔ)充人血白蛋白及利尿劑進(jìn)行療效比較，探討了其對(duì)肝硬化難治性腹水所致腹腔高壓綜合征患者的輔助治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年05月至2012年05月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及天津市第一中心醫(yī)院移植學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)科收治的肝硬化患者，原發(fā)病均為肝炎后肝硬化，Child-Pugh分級(jí)均為C級(jí)。患者進(jìn)入ICU24h內(nèi)統(tǒng)計(jì)其基本資料，進(jìn)行APACHⅡ評(píng)分，治療前腹部超聲檢查均提示存在大量腹水，測(cè)量腹腔壓力，如腹腔壓力大于20mmHg則進(jìn)入隨機(jī)分組。共入選觀察病例31例，所有患者隨機(jī)分為治療組15例和對(duì)照組16例。其中治療組：男性9例、女性6例，年齡44～57歲，平均年齡51.6歲，平均腹腔內(nèi)壓26.0±5.2cmH2O，平均血肌酐水平115.6±16.2μmmol/L，平均血白蛋白水平27.0±5.6g/L；對(duì)照組：男性10例、女性6例，年齡47～55歲，平均年齡52.2歲，平均腹腔內(nèi)壓27.0±4.8cmH2O，平均血肌酐水平 115.6±16.2μmmol/L， 平 均 血 白 蛋 白 水 平27.5±4.4g/L。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05)。

1.2 測(cè)量方法

所有患者均采取膀胱測(cè)壓法測(cè)定腹腔內(nèi)壓力(intra abdominal pressure，IAP)：患者仰臥位，以恥骨聯(lián)合作為測(cè)定零點(diǎn)值，充分排空膀胱后，通過經(jīng)Foley氏導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入100ml生理鹽水，然后接水壓計(jì)，測(cè)得水柱高度即為腹腔內(nèi)壓力，每8小時(shí)監(jiān)測(cè)3次，取3次平均值記錄。

1.3 治療原則及方案

持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，兩組病例在常規(guī)治療(限鈉、胃腸減壓、保肝、胃腸外營養(yǎng)支持及維持酸堿水電解平衡等)基礎(chǔ)上均予以靜脈補(bǔ)充人血白蛋白50g/d；靜脈推注呋塞米40mg/次，每日3次；鼻飼螺內(nèi)酯100mg/d。治療組在此治療基礎(chǔ)上加用鼻飼大承氣湯（大黃12g、芒硝9g、厚樸12g、枳實(shí)9g），每次100ml，每日2次。測(cè)定IAP每8小時(shí)1次，測(cè)定中心靜脈壓每8小時(shí)1次，同時(shí)觀察記錄患者腹脹情況、腹圍、腸鳴音變化等，并定期復(fù)查腹腔B超了解腹水情況。每日查血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝腎功能，并根據(jù)需要定時(shí)復(fù)查，記錄每小時(shí)出入量。

2 觀察結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.2 對(duì)照組

患者中有1例因顱內(nèi)出血于治療期間死亡，被排除。連續(xù)治療7天后，治療組腹內(nèi)壓、血肌酐和腹脹緩解時(shí)間與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），血白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

注：*：與對(duì)照組比較，P均＜0.01。

腹脹緩解時(shí)間（d）治療組 15 13.1±3.8* 32.8±4.6 92.2±19.6* 2.0±1.8*對(duì)照組 15 23.8±5.1 33.2±5.4 129.7±13.5 5.0±2.7組別 例數(shù) 腹內(nèi)壓（cmH2O）血白蛋白（g/L）血肌酐（μmmol/L）

2.2.1 連續(xù)治療7天后，兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 不良反應(yīng)

治療組患者8例出現(xiàn)腹瀉次數(shù)增多（次數(shù)＞5次/天），對(duì)照組3例大便次數(shù)增多，未發(fā)現(xiàn)其余明顯不良反應(yīng)。

3 討論

正常狀態(tài)下腹內(nèi)壓平均值為零或接近于零，腹內(nèi)壓持續(xù)升高可引發(fā)腹內(nèi)高壓。具有腹內(nèi)高壓的患者較腹內(nèi)壓正常的患者具有更高的病死率及器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。過高的腹內(nèi)壓可導(dǎo)致呼吸道阻力增加、肺順應(yīng)性下降以至進(jìn)行性加重的缺氧，心輸出量減少、外周循環(huán)阻力增加，腎灌注下降，出現(xiàn)少尿甚至無尿等，病情危重。肝硬化腹水中醫(yī)屬“臌脹”范疇，多為外邪浸漬導(dǎo)致肝功能失調(diào)，失血耗液或熱毒熾盛而致氣虛血瘀、水液過多的停滯積聚于體內(nèi)，而瘀熱互結(jié)亦可致腑氣不通。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大黃具有清熱解毒、滌蕩胃腸、涼血行瘀等功效?，F(xiàn)代研究證實(shí)大黃可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、黏膜修復(fù)及血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，阻止內(nèi)毒素吸收，從而減輕腸道充血、水腫及滲液，同時(shí)可促進(jìn)腹腔內(nèi)腹水的吸收。另有研究表明，大黃還可抑制內(nèi)毒素介導(dǎo)的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-28等），減少這些細(xì)胞因子造成的“瀑布效應(yīng)”，因此可減輕對(duì)靶器官的打擊，起到臟器保護(hù)作用[1]。芒硝性味辛苦咸寒，入胃、大腸經(jīng)，功能瀉熱通便、潤燥、軟堅(jiān)消腫。同時(shí)芒硝在腸腔內(nèi)可形成高滲溶液，從而可促進(jìn)水的排泄[2]。枳實(shí)具有破氣消積，化痰除痞之效。西醫(yī)單純使用利尿劑等常規(guī)療法對(duì)肝硬化難治性腹水療效差，不能有效降低腹內(nèi)壓。大量臨床研究證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化難治性腹水所致的腹腔高壓較單一使用中醫(yī)或西醫(yī)療法更為有效。本臨床觀察再次證實(shí)早期合理使用大承氣湯輔助治療肝硬化難治性腹水所致腹腔高壓綜合征患者，可有效減少腹水量、快速緩解腹脹不適、降低腹內(nèi)壓，從而改善腎功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生，其方法安全有效。

[1] 薄世寧,張淑文,王寶恩.中藥大黃對(duì)急性出血壞死性胰腺炎治療作用的研究[J].中國中西醫(yī)急救雜志,2000,7(6)∶362-364.

[2] 曹樟全,王輝.大黃與芒硝對(duì)高腹內(nèi)壓危重患者臟器功能的保護(hù)作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(13)∶1700-1701.