古漢南 李木衛(wèi) 黃少耿 陳品錕

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院手外科專科醫(yī)院，廣東深圳518116

斷指是指因外傷導(dǎo)致手指斷離，隨著社會發(fā)展，機械、交通事故或者其它原因引起手指斷離，影響患者正常生活、工作[1]。隨著醫(yī)學(xué)進步，腿部截肢可以使用假肢代替，那么手指離斷是否可以使用假肢呢，事實證明手部功能極為復(fù)雜，假肢難以代替手指工作[2]。很多患者手指傷殘后，不同程度的影響勞動能力，對生活、家庭、社會都造成嚴重影響，所以對手指的再植手術(shù)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)突破的關(guān)鍵。隨著我國顯微外科發(fā)展，手指再植手術(shù)越來越成熟，為探討套狀撕脫性斷指再植手術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)將2007年1月—2012年10月來該院進行套狀撕脫性斷指再植手術(shù)患者30例（指）采用再植手術(shù)臨床治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇來該院進行套狀撕脫性斷指再植手術(shù)患者60例（指），對于患者全身性疾病體質(zhì)差或者有嚴重臟器損傷、斷指伴有多發(fā)性骨折或者嚴重軟組織損傷、手指血管床完整性破壞程度嚴重、超過再植時限等患者均排除。其中男38例，女22例。年齡在17～55 歲，平均年齡（32.8±17.6）歲。 41 例患者為滾筒碾壓傷，19例為電鉆絞傷。34例（指）為單指套脫傷，26例（指）為示指、中指、環(huán)指等多指套脫傷。24例（指）近指關(guān)節(jié)平面損傷，36例（指）近節(jié)平面損傷。有8例（指）拇指損傷，22例（指）示指損傷，14例（指）中指損傷，9例（指）環(huán)指損傷，7例小指損傷。60例（指）均完全斷離，16例（指）帶末節(jié)指骨，44例（指）不帶指骨，有6例（指）伴有套脫指挫裂傷。隨機分為對照組30例和治療組30例。

1.2 手術(shù)方法

對照組使用常規(guī)治療法，常規(guī)清創(chuàng)術(shù)后采取第二趾甲皮瓣術(shù)，第二趾甲皮瓣長度的量取要根據(jù)受傷手指皮膚缺損的長度，然后在皮瓣近端畫環(huán)形切口線，沿趾底和趾背分別設(shè)計一個小三角瓣，切口位于第二趾的腓側(cè)側(cè)中線，將環(huán)行線與近端相連；根據(jù)設(shè)計線切開趾背的皮膚，然后解剖游離的趾背靜脈；再切開趾底的皮膚，游離足底的固定動脈和固有神經(jīng)，根據(jù)受損神經(jīng)的程度離斷皮瓣的神經(jīng)和血管，這樣帶有末節(jié)趾骨、趾甲和甲床的第二支架皮瓣游離成功以備用；然后進行移植，通過克氏針固定，并且對趾-指背靜脈、趾-指動脈和神經(jīng)進行吻合。治療組采用套狀撕脫性斷指再植手術(shù)：常規(guī)清創(chuàng)術(shù)后，帶末節(jié)指骨及指深屈肌腱自肌腹抽出者，可將指深屈肌腱部分剪除，切取環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指指深屈肌腱，無甲床或末節(jié)指骨粉碎者需要咬除一部分末節(jié)指骨。自遠指間關(guān)節(jié)處離斷者，將指深屈肌腱剪除再進行遠指關(guān)節(jié)融合。指動脈斷裂一般在皮膚套脫平面一段距離，在近端有一段保留在指骨上，所以在遠端的需要在套脫指側(cè)方作“Z”形進行切開才能找到遠端指動脈，指神經(jīng)斷裂一般在皮膚套脫平面附近，需要在近端進行附加切口找到神經(jīng)，并做標記。如果血管無缺損或者損傷較輕可以直接吻合；如果血管損傷嚴重并有缺損可以取淺靜脈進行移植手術(shù)，近端血管大段損傷可以將鄰指指動脈進行轉(zhuǎn)移，神經(jīng)缺損可使用自體神經(jīng)進行移植或行鄰指指神經(jīng)轉(zhuǎn)位，或切取前臂淺靜脈對神經(jīng)進行套接，爭取同時修復(fù)雙側(cè)指神經(jīng)，等到通血后將指背靜脈3～4根進行吻合；如果靜脈損傷并有缺損可以使用血管移植手術(shù)；如果套脫指體內(nèi)并無可以接合的指動脈，可以采用靜脈動脈化處理。最后縫合傷口，如果有皮膚缺損導(dǎo)致血管、神經(jīng)外露可以取前臂皮片進行覆蓋[3]。

1.3 手術(shù)后處理

斷指再植手術(shù)后將患者隔離并安置在室溫在20～25℃環(huán)境下，病房需要嚴格進行消毒隔離。將患者肢體抬高，局部可以加溫，觀察再植手指血循環(huán)情況、皮膚色澤彈性、毛細血管充盈時間等。使用抗感染、抗凝血及抗痙攣藥物對患者進行治療，避免斷指傷口感染，血液凝固，血管痙攣。等斷指傷口愈合后可以進行簡單活動，逐漸加大活動量，使斷指基本恢復(fù)靈活。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

通過再植手術(shù)，治療組有25例（指）存活，存活率83.33%，2例（指）手術(shù)后失敗，失敗率6.67%，有3例（指）出現(xiàn)指掌側(cè)瘢痕攣縮，手術(shù)后半年進行對瘢痕進行整形基本恢復(fù)。對照組只有14例（指）存活，存活率46.67%，8例（指）失敗，失敗率26.67%，有8例（指）出現(xiàn)指掌側(cè)瘢痕攣縮，手術(shù)后半年進行對瘢痕進行整形基本恢復(fù)。治療組的存活率明顯高于對照組存活率，治療組的失敗率明顯低于對照組失敗率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 比較兩組治療效果[n(%)]

3 討論

套狀撕脫性斷指存在皮膚軟組織、血管和神經(jīng)的廣泛損傷[4]，在臨床并不少見，隨著社會發(fā)展迅速，機械、交通等均易導(dǎo)致手指斷離，影響患者正常工作、生活，所以斷指再植手術(shù)勢在必行。隨著醫(yī)學(xué)業(yè)的發(fā)展，顯微外科技術(shù)發(fā)展起來，斷指再植手術(shù)已經(jīng)普及。相關(guān)研究表明[5]，套狀撕脫性斷指如果肢體完整、在清創(chuàng)過后有可吻合的血管應(yīng)該盡量行再植術(shù)，如果掌側(cè)皮膚存在不規(guī)則的裂傷不要勉強行再植術(shù)。

再植術(shù)具有操作簡單、術(shù)后功能良好等優(yōu)勢，該研究中采用再植術(shù)，其存活率明顯高于常規(guī)治療法，失敗率明顯低于常規(guī)治療法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明再植術(shù)治療套狀撕脫性斷指效果顯著。需要注意的是，進行斷指手術(shù)的患者需要注意斷指保存時間不能超過時限，如果手指斷離在常溫下應(yīng)該15 h內(nèi)去醫(yī)院就診，如果不能及時就診需要將斷指進行冷藏可以延長36 h，可以使用布料對傷口進行包扎止血，每隔一段時間需要將包扎放松。手術(shù)后需要使用石膏或者支具進行固定，對于未受傷的關(guān)節(jié)可以進行被動或者主動活動，防止手術(shù)僵硬，固定一段時間可以使用中藥浸泡使痂皮脫落，并對其進行被動主動活動，逐漸恢復(fù)健康[6]。

綜上，該文通過對30例患者使用斷指再植手術(shù)取得良好的效果，不管是斷指外形還是靈活均基本恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，對正常工作影響小，得到患者及患者家屬認可，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2009，16(4)：130-135.

[2] 胡偉軍，黃國鵬.優(yōu)先吻合動脈斷指再植87例103指臨床回顧與分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(29):6399-6400.

[3] 彭湘霖.特殊性斷肢斷指再植的成活率及功能恢復(fù)探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(28):129-130.

[4] 李桂珍，曾錦霞，陳愛群.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(17):2429-2430.

[5] 李衛(wèi)，趙燕.斷指再植術(shù)后患指神經(jīng)以及血運功能的恢復(fù)[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(18):64-65.

[6] 劉宇舟，壽奎水，許亞軍，等.套狀撕脫性斷指再植19例臨床分析[J].中華手外科雜志，2011，27(3):187-188.