米建鋒

腹腔鏡手術(shù)具有腹部切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，在婦科子宮及附件手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，選取本院2011年9月-2012年12月采用Ligasure聯(lián)合單極電凝鉤行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)37例，其療效滿意，綜合手術(shù)效果優(yōu)于開腹手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月-2012年12月在本院行全子宮切除術(shù)的74例患者，分為腹腔鏡組和開腹組，每組各37例。腹腔鏡組：年齡38～61歲，平均（49±3.5）歲，其中子宮肌瘤15例，子宮腺肌病10例，宮頸CINIII 12例，子宮最大如孕3個(gè)半月大??；開腹組：年齡37～59歲，平均（49±3.8）歲，其中子宮肌瘤16例，子宮腺肌病10例，宮頸CINIII 11例，子宮最大如孕3個(gè)半月大小。兩組患者在年齡、病種類型構(gòu)成比、子宮大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前均經(jīng)婦科檢查、B超、診刮、宮頸活檢排除惡性腫瘤，術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院完善抽血檢查及腹部、泌尿系統(tǒng)超聲檢查，查胸片、心電圖等，兩組患者術(shù)前常規(guī)碘伏原液陰道沖洗2～3 d，術(shù)前1 d常規(guī)磷酸鈉鹽口服溶液洗腸，術(shù)前禁食6 h以上，備皮、更衣，術(shù)前30 min給予魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg肌注，此外腹腔鏡組患者術(shù)前清潔臍部。

1.3 麻醉 腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉；開腹組采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.4 手術(shù)器械 腹腔鏡組配備腹腔鏡及必要的手術(shù)器械，包括彎鉗、無損傷抓鉗、持針器、Ligasure，單極電凝鉤，杯狀舉宮器等。開腹組配備常規(guī)開腹手術(shù)器械。

1.5 手術(shù)步驟

1.5.1 腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管。常規(guī)腹部及會(huì)陰陰道消毒，鋪無菌巾單，根據(jù)子宮大小取臍上緣或臍下緣做橫行切口，長約1 cm，氣腹針穿刺，水試驗(yàn)證實(shí)進(jìn)入腹腔，快速充CO2建立氣腹，腹腔壓力達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后，穿刺進(jìn)10 mm套管針，再置入10 mm腹腔鏡，腹腔鏡置入后檢查盆腹腔情況，在左、右下腹穿刺分別置入10 mm及5 mm套管針，左臍側(cè)韌帶旁外側(cè)恥骨聯(lián)合上3 cm腹中線旁開3 cm穿刺置入5 mm套管針。消毒陰道，探針了解子宮深度，選擇合適舉宮杯，放置杯狀舉宮器，托起陰道穹隆，擺動(dòng)子宮暴露手術(shù)部位，用Ligasure鉗夾、凝固并切斷右側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶后，分離闊韌帶前后葉，暴露子宮血管，同法處理左側(cè)，然后將子宮平舉上推，分離膀胱子宮返折腹膜，將膀胱下推達(dá)超過宮頸外口1 cm，平子宮頸峽部用Ligasure鉗夾、凝固后切斷右側(cè)子宮血管，貼著宮頸切斷主韌帶及子宮骶骨韌帶，同法處理左側(cè)，助手將杯狀舉宮器上推，將陰道穹隆頂起，從前穹窿開始用電凝鉤在杯狀舉宮器杯緣上環(huán)切陰道穹隆，自陰道取出子宮，用鹽水紗布卷包裹乳膠手套塞入陰道內(nèi)防漏氣，重新建立氣腹后鏡下使用1-0可吸收線橫行連續(xù)縫合陰道壁斷端，并將兩側(cè)主、骶骨韌帶斷端縫合在一起加固盆底，腹膜無須縫合，鹽水沖洗檢查創(chuàng)面無滲血后關(guān)閉氣腹，取出套管，縫合腹壁切口，術(shù)畢。

1.5.2 開腹組 根據(jù)子宮大小取下腹部縱切口或橫切口，逐層開腹，探查后使用大彎鉗鉗夾兩側(cè)宮角提起子宮，逐步切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，7號(hào)絲線雙重結(jié)扎斷端，分離闊韌帶前后葉，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，切斷子宮血管，7號(hào)絲線雙重結(jié)扎，沿陰道穹窿切除子宮，消毒殘端后用1-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁，關(guān)閉腹膜，常規(guī)關(guān)腹。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹，無臟器損傷、術(shù)后出血、切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后2個(gè)月檢查陰道殘端愈合良好，手術(shù)效果滿意。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、切口感染、術(shù)后出院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、切口感染、術(shù)后出院時(shí)間比較

3 討論

腹腔鏡有放大術(shù)野的作用，在腹腔鏡下行全子宮切除，術(shù)野清晰開闊，腹腔鏡下采取電凝閉合血管，無需打結(jié)縫扎等，手術(shù)步驟相對(duì)簡潔，只要腹腔鏡手術(shù)技術(shù)熟練，術(shù)中出血較少，甚至可以達(dá)到無出血，與常規(guī)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)腹壁切口小，術(shù)后痛苦更小，對(duì)胃腸功能影響小，術(shù)后肛門排氣更快，可較早下床活動(dòng)及進(jìn)食早，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥少，可見腹腔鏡下全子宮切除術(shù)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)[1-3]。特別行全子宮及雙附件切除術(shù)，腹腔鏡更是首選微創(chuàng)治療方法，對(duì)于子宮大小超過妊娠16周的子宮，手術(shù)難度相對(duì)增大，對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，手術(shù)安全、有效是選擇手術(shù)方式的基本原則[4]。

腹腔鏡下大子宮切除時(shí)腹腔鏡套管要高于子宮底上最好5 cm，術(shù)中可使用垂體后葉素局部注射，可減少術(shù)中出血，減少手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥與非大子宮手術(shù)相近[5]。此外腹腔鏡下腹膜后子宮動(dòng)脈主干阻斷對(duì)于子宮大于12孕周的患者，可減少術(shù)中出血，對(duì)于確實(shí)單純腹腔鏡下難以完成的大子宮切除也有人行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)[6]。對(duì)于懷疑有嚴(yán)重盆腔粘連患者，手術(shù)者應(yīng)具備有腹腔鏡下重度盆腔粘連分離手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，否則應(yīng)視為腹腔鏡下全子宮切除的手術(shù)禁忌證。隨著國內(nèi)腹腔鏡的廣泛普及，腹腔鏡下操作技巧也不斷提高，完全腹腔鏡下全子宮切除已不是高難度手術(shù)，但腹腔鏡下全子宮切除術(shù)無觸覺感知，止血時(shí)容易引起電器械的熱損傷，所以腹腔鏡下全子宮切除仍較開腹切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)者必須熟悉盆腔解剖，具備良好的腹腔鏡下止血及縫合技巧，切斷子宮血管前，必須打開闊韌帶前后葉及分離膀胱反折腹膜，下推膀胱，切斷主韌帶時(shí)要緊貼宮頸，避免損傷膀胱及輸尿管。

腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性手術(shù)，手術(shù)器械的性能直接影響手術(shù)的效果，安全有效的止血方法是手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵，良好的止血可使腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，臨床上常用的止血器械有單極電凝及雙極電凝，在熟練掌握腹腔鏡全子宮切除術(shù)的技巧下，雙極電凝是安全、可行的，是一種簡便、經(jīng)濟(jì)的能源器械[7-8]。但對(duì)于雙極性能掌握不好的術(shù)者，雙極熱損傷更大，而Ligasure由于它可自動(dòng)識(shí)別鉗間組織的阻抗，可用于安全閉合7 mm以內(nèi)的血管、韌帶和組織束，一旦組織凝固完全，主機(jī)自動(dòng)停止工作，并發(fā)出提示音，可避免組織過度凝固碳化，可減少煙霧產(chǎn)生，對(duì)術(shù)野影響小，熱損傷更小，用10 mm的工作刀頭，可將輸卵管峽部及卵巢固有韌帶組織鉗夾在一起，凝固后推下刀片切斷組織，發(fā)生出血情況少，在切斷子宮血管時(shí)，注意避免損傷輸尿管，處理子宮血管時(shí)避免大塊鉗夾電凝是預(yù)防輸尿管損傷的主要措施[9]。切斷陰道壁時(shí)，將舉宮器上舉，沿著舉宮杯緣用單極電凝鉤電凝切斷，上舉舉宮杯時(shí)陰道穹隆被頂起，輸尿管與子宮血管產(chǎn)生距離，可避免損傷，又可減少處理子宮血管時(shí)出血。分離膀胱宮頸附著處時(shí)分離至穹隆下方，不追求過多分離，可減少出血及損傷膀胱機(jī)會(huì)。腹腔鏡全子宮切除術(shù)鏡下縫合陰道殘端較陰道縫合殘端術(shù)后恢復(fù)更好，可有效降低術(shù)后陰道殘端出血的發(fā)生率[10]。

總之，Ligasure聯(lián)合單極電凝鉤行腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)簡單易行，在助手的良好配合下，可順利完成手術(shù)，在止血及切斷組織時(shí)不用術(shù)中反復(fù)更換器械，手術(shù)時(shí)間更短，由于不開腹，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)中出血較少，術(shù)后發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)更少。腹壁切口小，其感染率低，愈合后更具美容效果，由于切口小，術(shù)后3 d即可拆線，故術(shù)后住院時(shí)間短，值得臨床廣泛推廣。

[1]曹德娥.腹腔鏡切除子宮術(shù)與開腹子宮切除術(shù)的比較研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（14）：63-65.

[2]陳家蓮.腹腔鏡與開腹行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)治療效果比較分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2009，30（11）：1782-1784.

[3]鄭琳. 腹腔鏡下與開腹全子宮切除的臨床效果研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（25）：4261-4262.

[4]Cardosi R J，Hoffman M S. Determing the best route for hysterectomy[J].OBG Managenent，2002，14（7）： 521-530.

[5]梁靜，吳麗杰，王揚(yáng). 垂體后葉素在腹腔鏡下大子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（9）：799-801.

[6]周傳亞，肖澤兵. 112例腹腔鏡輔助陰式大子宮全切體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（12）：43-44.

[7]沈芳榮，陳友國，馮亞紅，等. 應(yīng)用雙極電凝腹腔鏡下全子宮切除術(shù)56例治療體會(huì)[J]. 中國婦幼保健，2011，26（13）：2055-2056.

[8]陳露詩，李光儀，林娟，等. 腹腔鏡雙極電凝全子宮切除術(shù)133例臨床分析[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科，2009，25（5）：384-385.

[9]馬志松，蘇悅. 腹腔鏡子宮切除術(shù)輸尿管損傷的預(yù)防[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：153-155.

[10]何佳萌，顧小琴，張玲玲. 腹腔鏡筋膜外全子宮切除術(shù)兩種陰道殘端縫合法的比較[J]. 腹腔鏡外科雜志，2011，16（5）：354-355.