張靜

聲帶息肉為耳鼻喉科常見疾病，發(fā)病原因多種，其中與 慢性炎癥、長期發(fā)聲不當(dāng)或不良刺激有關(guān)。臨床上主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，輕者僅有輕微聲音改變，病情進(jìn)一步發(fā)展有時甚至發(fā)聲困難。病情嚴(yán)重程度因息肉大小和部位不同而異。聲帶息肉位于氣流的重要過道，嚴(yán)重時可引起喉腔堵塞，導(dǎo)致呼吸困難，危及生命[1]。治療主要以手術(shù)摘除為主。近年來，有研究表明，采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)治療聲帶息肉，收到較好的療效[2]。采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)治療聲帶息肉具有創(chuàng)傷小、精準(zhǔn)度高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本市中心醫(yī)院2010年1月-2012年6月采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)治療80例聲帶息肉患者，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選80例患者均為本市中心醫(yī)院2010年1月-2012年6月住院治療的聲帶息肉患者，男45例，女35例；年齡21.8～56.3歲，平均（42.2±19.6）歲。平均病程（2.2±1.6）年；息肉類型：廣基聲帶息肉29例，帶蒂聲帶息肉51例。根據(jù)息肉發(fā)生部位分為：單側(cè)53例，兩側(cè)27例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前4 h禁食，術(shù)前1 h肌肉注射苯巴比妥及阿托品，主要目的是減少呼吸道分泌物和鎮(zhèn)靜；手術(shù)時患者仰臥位，頭處于后伸位，采用氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，患者下頜松弛后置入支撐喉鏡，調(diào)整喉鏡，挑起會厭，充分暴露聲門，支撐架固定，置入鼻內(nèi)鏡，通過成像系統(tǒng)直視觀察雙側(cè)或者單側(cè)聲帶病變部位。對于廣基型聲帶息肉，采用顯微喉鏡鉗住病變組織，用喉顯微刀切開聲帶息肉基底部，再使用顯微喉鉗多次鉗取被切開的息肉，用喉顯微刀修整聲帶邊緣。對于帶蒂型息肉，用喉顯微刀切開根部黏膜并使用顯微喉鉗鉗取。若病變?yōu)殡p側(cè)，先處理一側(cè)較大的息肉，再行另側(cè)手術(shù)。注意手術(shù)中的細(xì)節(jié)，避免損傷正常聲韌帶、聲帶黏膜及聲帶肌。術(shù)后為防止咳嗽及窒息，徹底清除聲門分泌物；為防止出血，使用腎上腺素棉球?qū)?chuàng)面輕壓止血。術(shù)后靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，禁聲1～2周。

1.3 療效評定 治愈：恢復(fù)正常人發(fā)音，聲帶息肉切除，聲門閉合良好，聲帶無充血及腫脹。好轉(zhuǎn)：發(fā)音比術(shù)前好轉(zhuǎn)，但比正常人差，聲帶息肉切除，聲門不能完全閉合，聲帶輕度充血及腫脹。無效：發(fā)音與術(shù)前比較無好轉(zhuǎn)，甚至失音，聲帶息肉部分切除，聲帶明顯充血、腫脹，聲門不能閉合。治愈+好轉(zhuǎn)=總有效。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 手術(shù)平均時間35 min；術(shù)中出血5～10 ml；病例均隨訪6個月。無感染并發(fā)癥。愈合平均時間1個月，治愈50例，28例好轉(zhuǎn)，無效2例?？傆行蕿?7.5%（78/80）；2例無效患者均伴有較嚴(yán)重的喉黏膜炎癥。不同息肉類型的臨床療效見表1。

表1 不同類型息肉臨床療效

2.2 手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng) 支撐喉鏡下聲帶息肉手術(shù)治療80例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)9例，發(fā)生率為11.25%，包括咽部擦傷5例（6.25%）、舌體麻木2例（2.5%）、黏膜淤斑1例（1.25%）、牙齒松動1例（1.25%），術(shù)后經(jīng)相應(yīng)的對癥治療后恢復(fù)正常。

3 討論

聲帶息肉是良性、纖維樣、增生性病變，主要病理變化表現(xiàn)為聲帶間質(zhì)水腫、血管增生及出血，此后逐漸發(fā)展為纖維增生和玻璃樣變性，聲帶息肉局限于聲帶內(nèi)。聲帶息肉治療以手術(shù)為主，因病變位置較為特殊，傳統(tǒng)的治療方法借助各種喉鏡切除，分為直接喉鏡、間接喉鏡、纖維喉鏡、支撐喉鏡等[3]。直接喉鏡使用對象較為嚴(yán)格，對有頸椎、顱腦等病變的患者不易采用，老年患者耐受性差，謹(jǐn)慎選擇使用。間接喉鏡由于視野不清晰，易殘留病變組織等特點(diǎn)，使用較為局限；纖維喉鏡鉗夾力量弱和難以切除廣基、質(zhì)硬或較大的病變，光線照明差，手術(shù)不容易掌握，療效差，因此使用也較為局限。支撐喉鏡可以充分暴露及固定聲帶，手術(shù)視野大，可在直視下切除聲帶息肉，患者痛苦小，對比較復(fù)雜的聲帶息肉也容易切除，手術(shù)摘除徹底，不容易復(fù)發(fā)。目前，耳鼻喉科利用支撐喉鏡對聲帶病變進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)已成為一種趨勢，且療效較好[4]。有報道支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)，有效率達(dá)98%～100%，本研究觀察支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的臨床治療效果，總有效率為97.5%，與報道相似?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）使用支撐喉鏡可以使手術(shù)視野范圍最大化，鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)進(jìn)一步提高清晰度，使病變聲帶區(qū)光照明亮，成像清晰，能清晰看到聲帶間隙，進(jìn)而可以徹底切除聲帶息肉，又盡可能保護(hù)聲帶黏膜，提高療效[5]。（2）鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)具有放大性能，清晰度高，精確度高，病變及細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰可見，手術(shù)切除率高，同時可方便教學(xué)研究。（3）鼻內(nèi)鏡鏡頭能自由旋轉(zhuǎn)，對喉室、聲門區(qū)、聲門下區(qū)等部位進(jìn)行檢查，可以靈活地通過聲門，特別對于聲帶前聯(lián)合及聲門下區(qū)病變更有優(yōu)勢，對于肥胖、頸短患者亦可徹底切除病變[6]，因此，可以廣泛適用于各類人群。

該術(shù)式的缺點(diǎn)是：（1）術(shù)前麻醉較復(fù)雜，采用氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，費(fèi)用較昂貴；（2）支撐喉鏡需經(jīng)口腔導(dǎo)入，有張口困難患者不宜行該手術(shù)治療，頭處于后伸仰臥位，特別體位；（3）并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見有咽部擦傷、舌體麻木、黏膜淤斑、牙齒松動等，且有損傷牙齒、軟腭損傷和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險[7]。

手術(shù)操作要點(diǎn)： （1）動作要輕柔：支撐喉鏡經(jīng)口腔導(dǎo)入時必須動作輕柔， 避免黏膜的損傷，緩慢插入暴露喉腔。（2）防止并發(fā)癥的發(fā)生：盡量縮短手術(shù)時間，動作要熟練，術(shù)中給予肌肉松弛劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。（3）避免牙齒松動和脫落：如門齒松動，可從口角處進(jìn)入， 避免施以暴力及以門齒為支點(diǎn)。有研究表明在處理增生性聲帶息肉病變時，為不影響術(shù)后發(fā)聲及形成瘢痕，不可切除過多的表面黏膜[9]。本研究為了避免復(fù)發(fā)，徹底對聲帶黏膜下層的病變組織切除，不損傷聲帶肌肉和韌帶， 創(chuàng)面愈合完全后不影響發(fā)聲，因而，只要聲帶邊緣表面的黏膜愈合完好，其發(fā)聲將不會受影響[10]。

本研究結(jié)果表明，支撐喉鏡下聲帶息肉手術(shù)具有創(chuàng)傷小、精準(zhǔn)度高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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