金 賀，王佳艷，李宗衡△，鄒憶懷

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700;2.海南省中醫(yī)院，?？?570203)

中風(fēng)病急性期甲狀腺激素表達(dá)異常的患者，大部分只是激素水平的表達(dá)異常，而沒有甲狀腺功能的明顯改變，其中醫(yī)證候分布有何特點(diǎn)，顱內(nèi)及頸部血管狀況如何，血管病變類型有無特殊性，甲狀腺功能和腦血管病變之間是否通過其他機(jī)制存在著聯(lián)系?明確這些問題對腦血管病的防治將很有意義，而目前關(guān)于這些方面的研究較少。本研究就是基于以上相關(guān)問題，初步探討其證候規(guī)律，分析甲狀腺激素與腦卒中血管病變之間可能存在的相關(guān)性，為今后大樣本臨床觀察以及進(jìn)一步干預(yù)治療提供線索和證據(jù)，以期能深入認(rèn)識中風(fēng)病證候并提高辨證水平，從微觀方面反映中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)，為中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 資料來源

全部病例來自北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病人。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合西醫(yī)“動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞”或“腔隙性腦梗塞”診斷;② 符合中醫(yī)“中風(fēng)病”診斷標(biāo)準(zhǔn);③ 發(fā)病在1周以內(nèi);④年齡在30歲以上，80歲以下;⑤患者既往無服用治療甲狀腺疾病的藥物，無長期大劑量服用皮質(zhì)激素、硫脲類抗甲狀腺藥物及普萘洛爾、胺碘酮等藥物史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)者;②腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血;③ 發(fā)病超過1周;④經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者;⑤ 因風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者;⑥80歲以上或30歲以下者;⑦ 患者既往曾服用治療甲狀腺疾病的藥物;或長期大劑量服用皮質(zhì)激素、硫脲類抗甲狀腺藥物及普萘洛爾、胺碘酮等藥物;⑧ 目前正在參加其他藥物研究者;⑨ 合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或骨關(guān)節(jié)病;⑩精神疾病者。

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1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例應(yīng)予剔除;②資料不全或檢查項(xiàng)目不全影響觀察判定者應(yīng)予剔除。

1.2 研究方案

1.2.1 資料采集 患者入院后，經(jīng)評估符合納入標(biāo)準(zhǔn)即建立病例報(bào)告表，登記患者一般情況及新發(fā)病灶的部位。入院當(dāng)天，由受過相關(guān)培訓(xùn)的中醫(yī)醫(yī)師或研究生完成中醫(yī)證候評分，記錄診斷成立的證候要素。次日早8點(diǎn)空腹抽取靜脈血，送至東直門醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一檢測甲狀腺激素水平，并于入院3d內(nèi)完成頸動脈超聲及經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查。

甲狀腺激素的檢測由東直門醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一完成，采用拜耳公司ACS:180SE全自動免疫分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測。反應(yīng)原理為吖啶酯標(biāo)記的直接化學(xué)發(fā)光技術(shù)，檢測項(xiàng)目為T3(三碘甲狀腺原氨酸)、T4(甲狀腺素)、F T3(游離三碘甲狀腺原氨酸)、F T4(游離甲狀腺素)、TSH(超敏促甲狀腺素)及aTPO(抗甲狀腺過氧化物酶抗體)6項(xiàng)。其正常值為:

0.16～1.81 T4(ug/dl) 4.49～18.65 F T3(pg/ml) 2.30～4.20 F T4(ng/dl) 0.20～4.98 TSH(uIU/mL) 0.35～5.50 aTPO(U/mL)正常值T3(ng/mL)0～60

頸動脈彩色多普勒檢查采用日立公司生產(chǎn)的多普勒超聲儀(EUB-8500型)，探頭為10兆赫高頻探頭。本次觀察研究的主要指標(biāo)為斑塊形成情況及頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)。IMT正常值＜0.09mm，如果0.09mm≤ IMT＜1.4mm視為內(nèi)中膜增厚;如果局部隆起增厚并向管腔內(nèi)突出，且IMT≥1.4mm便視為粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)超聲結(jié)果，將患者頸動脈分為內(nèi)中膜正常、增厚及粥樣硬化斑塊形成3個層次。

TCD檢查由東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科TCD檢查室完成，采用德國DWL-2000×4型號超聲儀。本次研究將顱內(nèi)動脈狹窄及腦血流速度作為主要觀察指標(biāo)，狹窄按有和無劃分，腦血流速度則分為減慢、正常、增快3個水平。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理 采用Epidata 3.0軟件建立電子數(shù)據(jù)庫，將采集的資料量化處理后錄入，數(shù)據(jù)處理使用SPSS13.0軟件包。所有統(tǒng)計(jì)使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

首先對納入者的性別、年齡、甲狀腺激素水平、血管形態(tài)、病變部位本等基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對中醫(yī)基本證候要素進(jìn)行頻數(shù)分析。按甲狀腺激素水平是否正常將患者分為正常和異常2組進(jìn)行差異性比較。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則使用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，樣本量小于40或理論值小于5采用Fisher’s exact檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 資料描述

2.1.1 基本資料 本次研究納入的病例均為發(fā)病1周以內(nèi)的腦梗死患者，納入者共40例，由于骨窗閉合、拒絕檢查等原因5例患者血管檢查項(xiàng)目不全，不納入血管評價(jià)。40例患者中男性29例，女性11例;年齡最小者46歲，最大者80歲，平均年齡(65.28±9.098)歲。5例脫落患者男性2例，女性3例，脫落患者年齡分布在67～75歲之間。

2.2 檢查的一般情況

2.2.1 甲狀腺激素水平的檢查 表1顯示，40例中風(fēng)病急性期患者，其中16例有甲狀腺激素水平表達(dá)異常，占所有病例的40%。異常主要表現(xiàn)為在atpo、T3、FT3及TSH的變化，T4異常的僅有1例，未發(fā)現(xiàn)FT4有異常表達(dá)。一半的甲狀腺激素表達(dá)異常患者有atpo增高的表現(xiàn)。16例異?；颊咧?，大多數(shù)表現(xiàn)為單項(xiàng)指標(biāo)的異常，出現(xiàn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上甲狀腺激素表達(dá)異常的患者共有3例。異常組中有1例能達(dá)到甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者為78歲的男性，無典型甲亢的臨床表現(xiàn)，既往未診斷過甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

表1 甲狀腺激素異常的具體分布情況

2.2.2 影像學(xué)檢查 表2顯示，大部分患者為單一系統(tǒng)的梗塞，累及頸內(nèi)動脈及椎基底動脈2個供血系統(tǒng)的共有6例，僅占全部病例的15%，而82.5%的患者有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞。

2.2.3 血管檢查的基本情況 表4顯示，共計(jì)35例患者納入血管項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)。35例中風(fēng)患者中，24例頸動脈超聲提示有頸動脈斑塊形成占病例的68.6%，12例TCD檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血管的狹窄占34.3%，8例占22.9%，表現(xiàn)為既有斑塊形成又有顱內(nèi)血管狹窄。

表2 梗塞部位分布情況

表3 血管病變情況

2.3 證候要素的分布情況

2.3.1 基本證候發(fā)生頻率 在40例中風(fēng)病急性期病人中，以風(fēng)證出現(xiàn)頻率最高，35例出現(xiàn)風(fēng)證占87.5%，27例出現(xiàn)血瘀證占67.5%，26例出現(xiàn)痰證占65%，火熱證17例占42.5%，氣虛證及陰虛陽亢證發(fā)生頻率相對較低，氣虛證14例占35%，陰虛陽亢證僅9例占總數(shù)的22.5%。

2.3.2 甲狀腺激素正常、異常2組證候分布情況 表4顯示，與甲狀腺激素水平表達(dá)正常組比較，異常組風(fēng)證、火證、陰虛陽亢證發(fā)生頻率較高，氣虛證發(fā)生頻率較低。9例陰虛陽亢證患者中，7例甲狀腺激素表達(dá)異常，陰虛陽亢證在異常組出現(xiàn)率為43.8%，而在正常組出現(xiàn)率僅有8.3%，組間比較差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。本次觀察中發(fā)現(xiàn)1例甲亢患者，其證候經(jīng)過量化評分達(dá)到風(fēng)、火、痰、瘀的診斷。

表4 不同甲狀腺激素水平證候分布情況

2.4 2組血管情況比較

2.4.1 組間一般情況的比較 正常組年齡70(15)歲，異常組63.07±7.937歲，經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.259)。2組性別分布經(jīng)確切概率檢驗(yàn)，P=1.00為無差異性。

2.4.2 梗塞系統(tǒng)的比較 2組梗塞系統(tǒng)的分布情況:單系統(tǒng)梗塞者頸內(nèi)動脈梗塞2組發(fā)生率相近，異常組椎基底動脈梗塞所占的比例較大;累及2個系統(tǒng)梗塞的患者正常組有5人，發(fā)生率為20.8%，異常組為6.25%。

由于椎基底動脈系統(tǒng)及雙系統(tǒng)梗塞例數(shù)較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。臨床椎基底動脈系統(tǒng)梗塞發(fā)生率較低，為初步反映2組在病灶累及系統(tǒng)方面是否存在差異，根據(jù)病灶是否累及椎基底動脈系統(tǒng)將病例分成2組，結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(P=0.890＞0.05)未顯示差異性。

2.4.3 頸動脈超聲的比較 表5、表6顯示，15例正常組患者有頸動脈斑塊形成，占正常組病例的71.4%，而異常組9例占64.9%，發(fā)生率稍低，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。35例患者中，超聲顯示既無頸動脈斑塊形成也無內(nèi)中膜增厚的共有4人，其中3人甲狀腺激素水平異常。正常組內(nèi)中膜異常率為95.2%，高于異常組(78.6%)，2組進(jìn)行Fisher’s exact檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.279)。

表5 頸動脈斑塊的比較

表6 內(nèi)中膜檢查情況

3.4 TCD的比較

表7顯示，異常組中 4例有血管狹窄(占28.6%)，正常組中8例有血管狹窄(占38.1%)，異常組狹窄發(fā)生率低于正常組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表7 顱內(nèi)血管狹窄情況比較

TCD檢查血流速度情況:異常組流速減慢發(fā)生百分比高于正常組，而流速加快發(fā)生率稍低，經(jīng)秩和檢驗(yàn)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 血管檢查的綜合比較

無論是正常組還是異常組，血管病變都以頸動脈斑塊形成為主，有顱內(nèi)動脈狹窄的患者，大部分也同時(shí)伴有頸動脈斑塊形成。既無血管狹窄也無斑塊形成的患者在2組都占少數(shù)，其中在異常組中占29%，正常組占14%，異常組略高于正常組。綜合各項(xiàng)血管檢查結(jié)果，頸動脈斑塊、內(nèi)中膜增厚以及顱內(nèi)動脈狹窄等血管異常情況所占的百分比，異常組均略低于正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

4.1 中風(fēng)病急性期證候分布特點(diǎn)

本組觀察的40例中風(fēng)急性期病人，基本證候以風(fēng)、痰、瘀、火為主，尤以風(fēng)的發(fā)生率最高占病人總數(shù)的87.5%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符［4］，也驗(yàn)證了中風(fēng)病急性期以風(fēng)證為主的病因病機(jī)。氣虛和陰虛陽亢是中風(fēng)病傳統(tǒng)的病因病機(jī)，但本組病例中氣虛和陰虛陽亢證并不多見，提示中風(fēng)病急性期以邪實(shí)為主要表現(xiàn)形式。

4.2 甲狀腺激素對中風(fēng)病證候分布的影響

本次觀察病例陰虛陽亢證共有9例，出現(xiàn)頻率較少，但其中7例患者甲狀腺激素水平異常。陰虛陽亢證在異常組中發(fā)生率為43.8%，2組之間比較差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中風(fēng)病急性期患者的甲狀腺激素水平對于陰虛陽亢證的出現(xiàn)有重要意義。

4.3 對血管形態(tài)研究結(jié)果的探析

本次研究中，不同甲狀腺激素水平的2組中風(fēng)病人在血管形態(tài)方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這從一定程度上提示中風(fēng)急性期不同甲狀腺激素表達(dá)水平的患者之間血管病變可能并不存在差異性，至少是差異不大。

4.4 臨床意義

本次觀察的中風(fēng)病患者大部分都有血管形態(tài)改變，這符合中風(fēng)病的發(fā)病機(jī)制。動脈粥樣硬化是缺血性中風(fēng)病的基本病因，動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致管腔狹窄和血栓形成而引起中風(fēng)病。本次研究的患者，無論中風(fēng)病急性期甲狀腺激素表達(dá)如何，血管病變都以頸動脈斑塊形成為主，即使有顱內(nèi)動脈狹窄，大部分也同時(shí)伴有頸動脈斑塊形成，再次驗(yàn)證了這一理論的正確性。頸動脈超聲屬于無創(chuàng)性檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化，定期進(jìn)行頸動脈超聲檢查是很有意義的。

作為探索性的研究，局限于各種條件，目前在中風(fēng)急性期甲狀腺激素表達(dá)水平和血管病變關(guān)系的方面沒有得出確切的結(jié)論，但其可以作為預(yù)實(shí)驗(yàn)為以后進(jìn)一步的研究提供一定的線索。而本次研究初步構(gòu)建了能滿足此類研究的數(shù)據(jù)庫，并可應(yīng)用到以后的大樣本臨床研究中。

［1］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)［S］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1):55-56.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［3］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，17(3):64-66.

［4］楊利，黃燕，蔡業(yè)峰，等.1418例中風(fēng)患者痰瘀證候分布和演變規(guī)律探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(6):459.