齊紅海 李龍振

吉林省延邊第二人民醫(yī)院普通外科，吉林延吉133000

復(fù)雜膽囊患者指的是伴有膽囊水腫、膽囊萎縮、膽囊梗阻、膽囊三角嚴(yán)重粘連、膽囊動(dòng)脈變異、膽囊管變異等復(fù)雜性膽囊結(jié)石的患者。我國(guó)自上世紀(jì)90年代以來(lái)，逐步開(kāi)始廣泛推廣腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，目前其技術(shù)水平已趨于成熟。臨床醫(yī)師多采用行經(jīng)腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)與次全膽囊切除術(shù)的方法來(lái)治療復(fù)雜膽囊患者[1]。為探討比較行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術(shù)對(duì)復(fù)雜膽囊患者的治療效果，該研究將該院2010年5月—2011年10月期間收治的50例復(fù)雜膽囊患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的50例復(fù)雜膽囊患者中，男30例，女20例；年齡在20～43歲之間，平均年齡為35.5歲；病程為2～10年。均表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、劍突下疼痛、右上腹疼痛、右上腹緊張、反跳痛等。所有患者均行CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、B超檢查，檢查結(jié)果顯示膽囊增大、膽囊壁增厚、膽總管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高，查血清膽紅素、丙轉(zhuǎn)氨酶等有不同程度的升高。將50例患者分為腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù) （A組）26例和腹腔鏡次全膽囊切除術(shù) （B組）24例。兩組患者在性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料上對(duì)比，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下標(biāo)準(zhǔn)方可診斷為復(fù)雜性膽囊結(jié)石[2]：膽囊的前三角區(qū)和后三角區(qū)的壺腹部下緣界限不清，很難將壺腹部和膽囊管移行處暴露，難以剝離；膽囊纖維化嚴(yán)重改變或是膽囊Calot三角嚴(yán)重粘連或是脂肪堆積等，難以分離；膽囊出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性水腫和萎縮情況；膽囊壁層次不清晰或是嚴(yán)重瘢痕化。

1.3 手術(shù)方法

A組：要求患者呈仰臥位，頭高腳低位，與水平面呈200～300°角，右側(cè)身體抬高至150°角。手術(shù)麻醉方式采用氣管插管全麻。然后在臍孔下緣進(jìn)行穿刺，建立壓力在11～13 mmHg之間的CO2氣腹，按常規(guī)的三孔法，探查腹腔情況，對(duì)患者實(shí)施手術(shù)，根據(jù)手術(shù)情況適當(dāng)增加1～2個(gè)穿刺孔。利用置入腹腔鏡探頭來(lái)探察腹腔內(nèi)部與臟器的情況，同時(shí)對(duì)膽囊周圍的環(huán)境及結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察了解。對(duì)膽囊進(jìn)行穿刺減壓后在膽囊的底部 （距膽囊床約0.5 cm）處，使用帶電剪刀或是電鉤，緊貼著膽囊進(jìn)行剝離，利用鈍性分離的方法，仔細(xì)剝離至Calot三角區(qū)的膽囊管，追蹤到膽總管，找到膽囊動(dòng)脈管，將膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈管三種關(guān)系分辨清楚，到達(dá)膽囊頸部后，使用鉗夾或圈套器進(jìn)行分離套扎后再將膽囊管切斷，把膽囊移除。若出現(xiàn)解剖位置不清或膽囊嚴(yán)重粘連時(shí)，把膽囊頸部切開(kāi)，在膽囊內(nèi)探明膽囊管的位置與方向后游離至膽囊管，將膽囊管夾閉。B組：患者體位和麻醉方法均和A組相同，使用常規(guī)三孔法實(shí)施手術(shù)，根據(jù)手術(shù)情況適當(dāng)增加1～2個(gè)穿刺孔。不強(qiáng)求將膽囊三角區(qū)解剖分離，對(duì)胃、十二指腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜、膽囊表面的粘連進(jìn)行分離，通過(guò)鈍性剝離來(lái)找到膽囊與膽囊管的交界處，用電鉤在膽囊底部切開(kāi)膽囊，將膽汁吸干以減輕對(duì)腹腔造成污染。從膽囊底部開(kāi)始進(jìn)行逆行膽囊切除，切除膽囊底和體部，切除時(shí)注意保留出小部分的膽囊后壁黏膜，為最后電凝燒灼提供方便。游離近壺腹部部分膽囊管時(shí)，用套扎或鉗夾后切斷膽囊管。對(duì)于三角區(qū)解剖位置不清者可以在黏膜表面將膽囊管內(nèi)口直接縫合。膽囊頸部嵌頓者，應(yīng)首先取出結(jié)石然后再對(duì)膽囊管進(jìn)行處理。為徹底止血手術(shù)中選用生理鹽水對(duì)術(shù)野進(jìn)行重復(fù)沖洗，最后把膽囊、結(jié)石以及血凝塊等一起取出裝入標(biāo)本袋。于術(shù)后為患者常規(guī)放置腹腔引流管，并對(duì)術(shù)后兩組患者的臨床效果進(jìn)行對(duì)比，包括術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、腹腔引流量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件系統(tǒng)對(duì)該次數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）來(lái)表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者除了有1例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外均順利完成手術(shù)，兩組患者在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、腹腔引流量、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量方面明顯低于A組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。A組有2例（7.7%）出現(xiàn)并發(fā)癥、B組有1例（4.2%）出現(xiàn)并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量及住院時(shí)間比較

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸成熟，技術(shù)不斷更新和提高[3]，臨床上除了常規(guī)的腹腔鏡順行膽囊切除術(shù)外，還經(jīng)常選用經(jīng)腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)和次全膽囊切除術(shù)兩種手術(shù)，以此來(lái)減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。這兩種手術(shù)效果相近，通過(guò)該次對(duì)兩組行不同手術(shù)復(fù)雜膽囊患者的研究分析得出兩組患者在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、腹腔引流量、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行腹腔鏡下次全膽囊切除術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中補(bǔ)液量少，明顯優(yōu)于行逆行切除術(shù)的患者。研究結(jié)果表明雖然行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)和行腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)手術(shù)效果相似，但行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)簡(jiǎn)便安全，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，所以值得在臨床上推廣應(yīng)用。研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)與腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)對(duì)比，術(shù)后引流時(shí)間和體溫變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是全膽囊切除術(shù)由于術(shù)中采取了一些防止腹腔內(nèi)污染的措施，如吸出膽囊內(nèi)膽汁、防止結(jié)石散落等，會(huì)延遲手術(shù)結(jié)束時(shí)間。由于復(fù)雜膽囊結(jié)石患者手術(shù)難度大，對(duì)于較為復(fù)雜的膽囊病例，更要在術(shù)前了解清楚主要的復(fù)雜因素，一定要根據(jù)患者不同的病情情況選擇適合患者的手術(shù)方式，從而達(dá)到比較好的手術(shù)效果，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后都有重要意義[4]。

綜上所述，行腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)與次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石患者的臨床療效差異不大[5]，但為患者實(shí)施腹腔鏡下次全膽囊切除術(shù)，只要操作得當(dāng)，相比較而言，操作簡(jiǎn)便，更加安全，可以有效減短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，有效減輕患者痛苦，收到良好的治療效果，值得在臨床上廣泛推廣。

[1] 王維剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)療效對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥,2009,4(10):781-782.

[2] 沈宏亮,江道振,鄭向民,等.復(fù)雜膽囊患者行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術(shù)效果比較[J].中國(guó)綜合臨床,2010,26(3):303-306.

[3] 王維剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)療效對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥,2009,4(10):781-782.

[4] 范康川,梁旭康,李建南,等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用比較[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2009,3(4):738-740.

[5] 黎穎.經(jīng)腹腔鏡逆行、次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥,2011(22)：266-267.