劉鵬，蔣暉，瞿東濱，江建明

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院脊柱外科，廣州 510515）

脊柱結(jié)核是最主要的肺外結(jié)核，據(jù)文獻報道在HIV陰性的肺結(jié)核患者約有3%～5%繼發(fā)脊柱結(jié)核，然而在HIV陽性的肺結(jié)核患者這一數(shù)字則增加到60%［1］。

雖然臨床上絕大多數(shù)脊柱結(jié)核可以通過正規(guī)化療得以治愈，然而對存在硬化壁的患者手術可以直接切除病灶，有利于抗結(jié)核藥物的滲入［2，3］。因此對具備手術指征的患者仍應該積極考慮手術。以往文獻對脊柱結(jié)核的各種手術入路都進行了廣泛的報道［4～9］，這些術式間相互特點的比較和分析目前仍較少見。本文回顧了54例接受短程化療聯(lián)合病灶清除加植骨融合術的脊柱結(jié)核患者資料用來比較和分析3種術式對胸椎和腰椎結(jié)核的治療效果，為脊柱結(jié)核的手術治療入路選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我科2003年6月至2008年12月因脊柱結(jié)核入院并接受短程化療聯(lián)合病椎切除植骨融合術的患者54例，其中男性23例，女性31例。年齡從17至83歲，平均44.5歲，平均體質(zhì)量52 kg。其中胸椎27例，采用前入路者9例，后入路者9例，前后聯(lián)合入路者9例；腰椎27例，采用前入路者9例，后入路者9例，前后聯(lián)合入路者9例?；颊咧胁≡詈?個病椎的8例，有2個病椎的40例，有3個病椎的5例，含有4個病椎的1例。其中前路組，后路組和前后聯(lián)合入路組各18例，見表1。所有患者均具備明確的手術指征，術前接受2SHRZ/6H2R2Z2短程化療方案至少2周以上，術后病理學結(jié)果均證實為脊柱結(jié)核。

1.2 手術方法

1.2.1 前路手術：前路手術胸椎患者取仰臥位采用病灶同側(cè)經(jīng)胸入路切口，腰椎采用經(jīng)腹膜后間隙腹部倒八字切口。分層剝離，電凝止血，胸椎結(jié)核夾閉患側(cè)氣管插管后使肺塌陷，病灶周圍的軟組織腫塊得以顯露。腰椎結(jié)核則將腹膜后緣用生理鹽水浸濕大紗布保護后向前推移，顯露病灶周圍組織。用5 mL注射器針頭抽吸病灶，如有黃色或淡黃色膿液吸出，在打開病灶前應采用無菌紗布保護好病灶周圍的組織。切開膿腫組織，塞入吸引頭充分吸盡膿液，再充分顯露病椎切除壞死的組織。在鄰近的椎體上打入1～2枚螺釘，予以合理的撐開前柱以矯正后凸畸形。取自體髂骨或肋骨截成小段后放入鈦網(wǎng)用作填充病椎切除后的空隙。安裝內(nèi)固定鋼板，生理鹽水沖洗術區(qū)，將1.0 g鏈霉素粉加0.3 g異煙肼液體混合后捏成一粒藥丸放入術區(qū)，用以殺滅局部殘留的結(jié)核菌。最后放置胸腔閉式引流管（胸椎結(jié)核）或者引流管（腰椎結(jié)核）接引流瓶，縫合傷口后外蓋敷料。

1.2.2 后路手術：后路手術者取俯臥位采用后正中線切口，逐層剝離直至顯露病椎棘突，椎板及橫突。咬掉相應椎弓根進針點皮質(zhì)骨，開口器緩慢伴旋轉(zhuǎn)逐漸刺入椎弓根，探針插入孔道探查四壁以確認未進入椎管后放入椎弓根釘。加壓器適當加壓后柱矯正后凸畸形。調(diào)整患者體位，患側(cè)傾斜約30°，咬骨鉗去除患側(cè)橫突并保持椎管的完整性后，經(jīng)椎體側(cè)方后緣向椎體前部剝離顯露病灶。徹底切除病椎及上下受侵的椎間盤，另作切口取自體髂骨作為填充材料，植入病灶清除后留下的間隙，將后路螺釘，釘棒，橫桿及螺帽全部組裝完畢后予以鎖定。生理鹽水沖洗術區(qū)，放入抗結(jié)核藥丸。另作小切口放入引流管，外接引流瓶，逐層縫合傷口。

1.2.3 聯(lián)合入路手術：前后聯(lián)合入路患者取俯臥位，采用后路切口放置內(nèi)固定器，前路切口清除病灶加植骨融合。先取后路正中切口，操作同后路手術置入后路椎弓根釘棒系統(tǒng)，縫合傷口后外蓋敷料。再改為仰臥位，重新消毒鋪巾。余下操作同一期前路手術，徹底清除患者病灶。

1.3 統(tǒng)計學分析

取患者麻醉記錄的手術時間和術中出血作為手術評估參數(shù)，患者術后半年到1年影像學檢查測量椎體重建的高度和畸形矯正的角度作為療效評估參數(shù)。54例患者按照病灶部位分為胸椎和腰椎2組，每組各27例。每組按照手術入路分為前路組，后路組和前后聯(lián)合入路組，每組各9例。四項評估指標分別除以病椎的數(shù)量以平衡基線，即轉(zhuǎn)換為一個病椎椎體的相關資料。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0，數(shù)據(jù)采用±s形式表示。組間均數(shù)的差別采用單向方差分析 （one-way ANOVA with SNK-q test post hoc），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

平均手術時間（123.53±53.52）min，平均術中出血（333.81±233.65）mL，平均后凸畸形矯正角度（6.29±4.98）°，平均椎體高度重建（17±14）%。前后聯(lián)合入路組的手術時間大于前入路組 （P<0.05），前者約為后者的1.49倍數(shù)；而前后聯(lián)合入路組和后入路組以及前入路組和后入路組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。前入路組平均椎高重建大于后入路組或前后聯(lián)合入路組（P<0.05），前者分別為后者的1.9倍。病椎的部位和手術入路在術中出血上存在交互作用。胸椎結(jié)核采用聯(lián)合入路的術中出血大于前入路組或后入路組（P<0.05），其中前者分別是后者的2.1和2.4倍；腰椎則無此差異（P>0.05）。其余3項觀察指標在病椎部位和手術入路兩種因素上不存在交互作用。各組在后凸畸形的矯正角度方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2，圖1。

表1 患者一般資料Tab.1 General features of patients with spinal tuberculosis

表2 脊柱結(jié)核患者各組間的評估指標（±s，n=54）Tab.2 Evaluation index of spinal tuberculosis between groups（±s，n=54）

表2 脊柱結(jié)核患者各組間的評估指標（±s，n=54）Tab.2 Evaluation index of spinal tuberculosis between groups（±s，n=54）

AA，PA and CAPA indicate anterior approach，posterior approach，and combined anterior and posterior approach respectively.TB indicates tuberculosis.1），2）and3）indicate significant difference to the AA，PA and CAPA at P<0.05 respectively

Group Surgical approach Surgical time（min） Blood loss（mL） Kyphosis correction（°） Vertebra height reconstruction（%）Thoracic TB（n=27） AA 91.00±23.86 236.11±161.59 4.70±2.93 28.00±18.903）PA 107.70±55.51 204.67±63.66 6.33±6.26 6.00±5.403）CAPA 158.17±50.821） 526.89±341.582） 7.07±5.43 14.00±13.50 Lumbar TB（n=27） AA 106.89±33.02 377.78±252.63 7.64±5.37 19.00±6.903）PA 141.72±56.39 329.67±244.48 6.16±5.72 23.00±20.20 CAPA 143.50±64.761） 355.56±140.19 5.84±4.52 12.00±11.10

3 討論

外科手術治療脊柱結(jié)核一直被視為一種輔助手段，或是內(nèi)科治療的一種有力補充。然而部分學者認為短程化療聯(lián)合病椎切除術可以有效地減少長期臥床治療的并發(fā)癥，且療效確切［10，11］。因此對于具備手術指征的脊柱結(jié)核患者仍需積極考慮進行手術治療［12］。

本項研究按照病灶部位分為胸椎和腰椎脊柱結(jié)核，每類脊柱結(jié)核按照入路途徑分為前入路，后入路和前后聯(lián)合入路3組。將患者的手術時間，術中出血，椎體高度的重建和后凸畸形的矯正作為評估指標。采用方差分析評估病椎部位和手術入路這兩個因素對評估指標的影響。研究中發(fā)現(xiàn)前后聯(lián)合入路組在術中出血這一指標上與病椎部位存在交互作用，即胸椎結(jié)核前后入路組，術中出血同前入路組及后入路組差異有統(tǒng)計學意義，而在腰椎結(jié)核該差異無統(tǒng)計學意義。對這一現(xiàn)象可能是因為相對腰椎而言，胸椎的椎弓根更加細小，周圍有更多的重要器官和組織，諸如心臟，胸主動脈和主動脈弓。胸椎結(jié)核采用前后入路手術在操作上需更加的精細和謹慎。在變換兩種體位的情況下進行操作，術中出血則相對較多。而腰椎結(jié)核患者，因腰椎椎弓根相對較粗，周圍主要的器官組織則相對較少，植入椎弓根釘?shù)倪^程相對較為容易。其中有兩例患者甚至才用了后路經(jīng)皮穿刺打入椎弓根定，在這類情況下前后聯(lián)合入路手術盡管仍需變換體位，分兩部分進行手術亦未顯著增加術中出血量。

本研究還發(fā)現(xiàn)前路手術組椎體高度的重建大于其余兩組，前后聯(lián)合入路組的手術時間大于其余兩組。因此前路手術更為適合椎體破壞嚴重，需要重建椎體高度的患者。然而前后聯(lián)合入路手術因為其較長的手術時間不適合基礎情況較差的患者，尤其心肺功能較差的老年患者。因此一期前入路病灶清除、椎體間植骨及內(nèi)固定術的主要適應證有：（1）脊柱結(jié)核造成椎體破壞明顯，在病灶清除后必須植骨以恢復椎體高度者；（2）脊柱結(jié)核已造成脊髓前方受壓，需行前路減壓者（最佳指征）；（3）病灶清除后脊柱穩(wěn)定性有明顯損害者；（4）椎體破壞在3個以內(nèi)。而前入路病灶清除、植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術式主要適用于：（1）椎體破壞致嚴重后凸畸形者；（2）需要前路手術的患者，且前路一期內(nèi)固定有困難或達不到穩(wěn)定性要求（如腰骶部結(jié)核）；（3）長節(jié)段脊柱結(jié)核（椎體破壞3個以上）。所有手術入路在后凸畸形的矯正角度上差異無統(tǒng)計學意義，這說明現(xiàn)代的內(nèi)固定器械在矯正畸形這一方面已經(jīng)足以勝任，能夠很好的消除其他因素的差別，達到矯正脊柱畸形的目的。

本項研究將四項評估指標都折算為一個椎體進行計算以平衡基線，椎體高度的重建和后凸畸形的矯正分別采用手術前后自身椎體改變對比得出，以避免椎體自上而下逐漸加大而造成的對比誤差。但是因為受臨床資料數(shù)量的限制病椎未能再進一步細分為上胸段，中胸段和下胸段。因此當組間比較時病灶分別位于上胸段和下胸段，測量椎體高度重建可能造成一定的誤差。另外一個重要的反映手術療效的觀察指標就是植骨融合的時間，因觀測融合時間需要隨訪過程中更多的影像學資料追蹤，部分患者資料不夠健全，因此沒能更準確的全面掌握這方面的信息和資料。這也成為了今后研究的一個重點方向。

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