鄭麗麗 薛春明 徐新齊

河南省焦作市人民醫(yī)院兒科，河南焦作454002

腎病綜合征為兒科常見(jiàn)的腎小球疾病，且病程中常有反復(fù)及復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患兒健康，發(fā)病率僅次于急性腎炎[5]。國(guó)內(nèi)臨床上對(duì)下述情況稱(chēng)為難治性腎病[1]：①激素耐藥：經(jīng)潑尼松足量正規(guī)治療 [1.5～2 mg/(kg·d)，或 60 mg/(m2·d)]8周無(wú)效用， 尿蛋白仍>=+++，或部分效應(yīng)，尿蛋白仍+-++；②頻繁復(fù)發(fā)：即6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次者；③激素依賴(lài)：用藥后緩解，減量或停藥后4周內(nèi)復(fù)發(fā)、恢復(fù)用藥仍有效、并重復(fù)3次以上者。

難治性腎病常需加用免疫抑制劑聯(lián)合治療，環(huán)孢素A作為一種新型免疫抑制劑現(xiàn)較多被用于腎病[3]，現(xiàn)從該院2008年1月—2012年7月環(huán)孢素A（CsA）聯(lián)用潑尼松治療難治性腎病療效，探討環(huán)孢素A（CsA）治療激素治療效差的兒童難治性腎病的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的難治性腎病綜合征患兒 （應(yīng)用環(huán)孢素A聯(lián)用潑尼松治療）42例，所有患兒均符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的原發(fā)性腎病綜合征(PNS)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，而且符合難治性腎病綜合征(RNS)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男孩23例，女孩19例，最小年齡1歲11個(gè)月，最大年齡13歲，平均年齡6.4歲。其中行腎活檢者11例（所有病例均在加用環(huán)孢素A（CsA）之前進(jìn)行），病理類(lèi)型:微小病變(MCNS)4例,系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)4例,局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSFS)3例。

1.2 方法

所有符合難治性腎病綜合征的患兒，在原有應(yīng)用潑尼松片治療基礎(chǔ)上加用環(huán)孢素A（CsA）治療，環(huán)孢素A（CsA）劑量為3～5 mg/(kg·d)，2～3次/d，最大劑量不超過(guò)200 mg/m2,1周后查環(huán)孢素A（CsA）血藥濃度，調(diào)整劑量使之處于100～200 ng/L，由于其分布、吸收及代謝等方面有顯著個(gè)體差異，且有效劑量及中毒劑量接近，故需常監(jiān)測(cè)血濃度以調(diào)整劑量。潑尼松用量：足量應(yīng)用8周后，改為隔日口服，逐漸減量至停用，療程至少6個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目

環(huán)孢素A（CsA）治療前后查血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、尿微球蛋白，血肌酐、尿素氮、肝功能、白蛋白、血脂以及環(huán)孢素A血藥濃度。

觀察環(huán)孢素A治療中的不良反應(yīng)：血肌酐升高、多毛、齒齦增生、震顫、高血壓、肝功能異常、乏力、胃腸道反應(yīng)。

1.4 療效判斷

完全緩解（CR）:尿蛋白（-），各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均大致正常；部分緩解(PR)：尿蛋白（+-++），臨床癥狀消失，腎功能正常；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，蛋白>=(+++)，腎功能正?；虍惓！?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察

42例患兒中：24例完全緩解，占總數(shù)57.1%；12例部分緩解，占總數(shù)28.6%；6例無(wú)效：占總數(shù)14.3%。

表1 不同病理分型對(duì)環(huán)孢素A反應(yīng)[n(%)]

2.2 環(huán)孢素A不良反應(yīng)

42例患者中，23例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中出現(xiàn)1種的有15例，出現(xiàn)2種的有6例，出現(xiàn)3種及以上的有2例。其中多毛最為常見(jiàn)，約占36%；齒齦增生約占15%；最受關(guān)注的腎毒性血肌酐升高約占10%左右；高血壓約占20%；肝臟損害約占8.5%；胃腸道反應(yīng)約占7%。

3 討論

腎上腺皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的首選藥物，但對(duì)于難治性腎病需加用免疫抑制劑治療。環(huán)孢素A作為免疫抑制劑之一，最初被用于移植，因該藥不抑制血細(xì)胞的生成或吞噬細(xì)胞功能，與其他免疫抑制劑相比，較少誘發(fā)或加重感染[1]，故現(xiàn)也被用于腎病。該院收住的42例病例中，總有效率達(dá)85.7%，顯效時(shí)間在10～55 d，多在1個(gè)月左右顯效。治療療程在3～6個(gè)月。其中有8例病人在環(huán)孢素A減量或停用后再次復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率為19.05%），重新加用原治療量后，病情再次得到控制。該次調(diào)查中提示該藥聯(lián)用潑尼松治療難治性腎病療效確切，對(duì)于復(fù)發(fā)的患兒重復(fù)應(yīng)用仍然有效。在不同的病理分型中微小病變(MCNS)緩解率明顯比其他病理分型高。

應(yīng)用環(huán)孢素A的不良反應(yīng)：其中最需我們警惕的是腎毒性，急性腎毒性為腎前性氮質(zhì)血癥，此為可逆性改變，與藥物劑量有關(guān)；慢性腎毒性為腎間質(zhì)小管損傷，可引起不可逆的腎功能減退，表現(xiàn)為；肌酐清除率下降、鈉潴留、血壓高、高血鉀、高尿酸血癥等。所以用藥過(guò)程中應(yīng)定時(shí)行血藥物濃度檢測(cè)，使其處于100～200 ng/L，并定時(shí)行血肌酐、尿酸、電解質(zhì)、血壓等的檢測(cè)，如果血肌酐較基礎(chǔ)值增高30%，即使這種增加在正常范圍內(nèi)即應(yīng)減少用量，同時(shí)定期行腎穿，了解腎毒性的組織學(xué)依據(jù)。短期不良反應(yīng)如胃腸道癥狀多在一周內(nèi)不用減量情況下可自行消失；長(zhǎng)期不良反應(yīng)如多毛、齒齦增生等多在藥物減量或停藥后3～6個(gè)月消失。

綜上所述：環(huán)孢素A(CyA)治療難治性腎病有較好療效，其可能與病理類(lèi)型有關(guān)，根據(jù)病理類(lèi)型選用藥物能有效達(dá)到治療難治性腎病的目的。嚴(yán)格把握CyA的適應(yīng)證、用藥劑量、有效監(jiān)測(cè)CyA血藥濃度、血肌酐水平，可使病情得到有效控制，降低CyA的不良反應(yīng)。

[1] 楊霽云，白克敏.小兒腎臟病基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南[J].中華兒科雜志，2009，47(3):167-170.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類(lèi)、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001，39(12):746-749.

[4] 宋紅梅.環(huán)孢素A在小兒腎病綜合征中的應(yīng)用[J].臨床兒科雜志，2010，28（4）：316-319.

[5] 楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.