陳海英

云南省河口縣中醫(yī)院內(nèi)科，云南河口661300

奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑的代表性藥物，也是最為常用的抑制胃酸分泌的強(qiáng)力藥物[1]。近些年來(lái)，奧美拉唑?qū)ο莱鲅寞熜б驳玫皆S多人的認(rèn)可，成為常規(guī)應(yīng)用藥物，當(dāng)然不可否認(rèn)相對(duì)于生長(zhǎng)抑素或其類似物來(lái)說(shuō)，質(zhì)子泵抑制劑效果略微遜色，但是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，質(zhì)子泵抑制劑在價(jià)格上更能符合大多數(shù)人的需求，因此如何把質(zhì)子泵抑制劑用好，如何讓奧美拉唑發(fā)揮出更大的功效有著深遠(yuǎn)的意義，正是基于這樣的出發(fā)點(diǎn)，筆者對(duì)大劑量奧美拉唑治療胃炎引起上消化道出血的療效做了初步探討，現(xiàn)對(duì)該院消化內(nèi)科自2009年12月—2012年5月間收治的確診為胃炎并引起上消化道出血的患者90例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院消化內(nèi)科自2009年12月—2012年5月間收治的確診為胃炎并引起上消化道出血的患者90例作為研究對(duì)象，所有入選患者既往無(wú)各種潰瘍病史和其他上消化道病史或是食管胃底靜脈曲張史，入選的大部分患者都有明確的進(jìn)食刺激性食物或異物史，入選的患者均有不同程度的嘔血和(或)黑便病史，同時(shí)伴有頭暈、心悸、面色蒼白等循環(huán)衰竭癥狀，并在入院48 h內(nèi)行急診胃鏡排除食管靜脈曲張破裂出血。本組90例患者中男性52例，女性38例，年齡為63～75歲不等，平均年齡為65.5歲。

1.2 方法

按照隨機(jī)化原則將90例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例，在保持其他治療措施基本一致的基礎(chǔ)上，在入院時(shí)或是住院后出血量較大的患者根據(jù)需要予以必要的輸血治療。此外將觀察組設(shè)置為大劑量治療組，給予奧美拉唑首劑80 mg靜推繼以8 mg／h微泵維持；對(duì)照組給予奧美拉40 mg，靜推12 h/次。兩組治療在維持3 d對(duì)3 d內(nèi)癥狀的緩解、再出血情況以及是否輸血、輸血量做統(tǒng)計(jì)，并詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)身體不適情況，結(jié)果做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

該研究中參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道采用諸葛建琳[2]等人所使用的標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)價(jià)模版，具體為：止血效果判定：24 h內(nèi)止血為療效顯著；24～72 h內(nèi)止血為有效；超過(guò)72 h仍未止血為無(wú)效。輸血量比較：以兩組72 h內(nèi)平均每例輸血量作比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將研究中收集的數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件包，計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果比較

觀察組顯效32例，有效10例，總有效率為93.33%；對(duì)照組顯效20例，有效9例，總有效率為64.44%，兩組治療結(jié)果間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表 1。

表1 兩中給藥方式止血效果情況[n（%）]

2.2 兩組患者輸血量與再出血率比較

觀察組中3 d內(nèi)發(fā)生再次相出血者4例，發(fā)生率6.67%，對(duì)照組發(fā)生12例，發(fā)生率26.67%，兩組治療結(jié)果間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組輸血量平均為(425±142)mL，對(duì)照組平均輸血(605±199)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)情況

兩組患者為表現(xiàn)出特殊臨床癥狀，為俗特殊不適。

3 討論

胃炎引起的上消化道出血也是臨床常見(jiàn)的病癥之一，特別強(qiáng)調(diào)是由胃炎所引起，主要的目的是與常見(jiàn)的由肝臟疾病所引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血相區(qū)別，這樣對(duì)病因的突出理解直接指導(dǎo)著治療措施的實(shí)施。通常引起上消化道出血的胃炎多為急性胃炎，主要的治病原因有進(jìn)食刺激性食物（如酒精），某些大的應(yīng)激狀態(tài)（如大面積的燒傷或是某些強(qiáng)烈生活事件）以及服用非甾體類抗炎藥引起上消化道出血[1-3]。這一類出血不像食管胃底靜脈曲張破裂出血或食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征出血等有明確的出血位置或出血點(diǎn)，往往為彌漫性的消化道黏膜結(jié)構(gòu)遭到破壞，為糜爛性的出血，在內(nèi)鏡下很難明確找到具體的出血血管，也很難使用套扎或是注射硬化劑或是用特殊器材進(jìn)行壓迫止血，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是對(duì)這類上消化道出血，內(nèi)鏡下治療是很難實(shí)現(xiàn)的，只有尋求通過(guò)藥物控制出血，抑制胃酸分泌，保護(hù)好消化道黏膜，避免進(jìn)一步的損傷，從而為消化道黏膜的自身修復(fù)創(chuàng)造條件。在這方面，生長(zhǎng)抑素抑制劑無(wú)疑是其中的佼佼者，特別是通過(guò)微量注射器持續(xù)泵入更能有效的控制再出血，大大改善預(yù)后。然而在經(jīng)過(guò)一定的臨床探索之后，研究表明生長(zhǎng)抑素的主要作用機(jī)制也是抑制了胃酸的分泌，是胃蛋白酶停留在酶原階段，從而阻止自身消化發(fā)揮作用，因此就有學(xué)者提出能不能用專門(mén)的胃酸抑制劑來(lái)取得如此療效呢？這樣不但可以保證其他分泌腺的作用不受影響，更能降低患者的住院成本。

奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑的典型代表，也是最強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑，也有多年的臨床運(yùn)用時(shí)間，在抑制胃酸分泌的效果是肯定的，其主要的作用機(jī)理是：藥物進(jìn)入人體內(nèi)后，特異性地聚集于胃體和胃竇部泌酸細(xì)胞壁細(xì)胞上，在酸性條件下轉(zhuǎn)化為活性形式，主要特異性的抑制H+-K+-ATP酶，從而阻斷胃酸分泌，該藥不但可以對(duì)基礎(chǔ)泌算量減少，還能對(duì)迷走神經(jīng)興奮或是其他此繼素引起的胃酸分泌起到抑制作用，其強(qiáng)有力的抑酸作用能使胃內(nèi)pH值迅速上升達(dá)6.0以上，并維持此值，胃內(nèi)升高的pH值的可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，從而穩(wěn)定已形成的血痂；此外我們知道，生理性止血栓的形成有賴于血小板的聚集，而之血栓的形成有利于出血的控制，研究表明血小板的這種聚集作用與血管內(nèi)皮細(xì)胞破損地方的pH值相關(guān)聯(lián)，當(dāng)出血微環(huán)境的pH>6.0時(shí)有利于血小板的聚集，從而發(fā)揮止血功能，而當(dāng)pH<5.0時(shí)，不但血小板不能聚集，新形成的凝血塊也會(huì)被迅速消化，對(duì)止血產(chǎn)生負(fù)向調(diào)控作用，因此使用奧美拉唑后可以明顯改善局部微環(huán)境中的酸堿度，有利于止血過(guò)程。同時(shí)奧美拉唑?qū)Σ秃蠛臀咫奈该谒卮碳さ乃岱置谝嘤袕?qiáng)大抑制作用，此外，還發(fā)現(xiàn)奧美拉唑有升高胃黏膜血流量的作用 ，故能改善胃黏膜血循環(huán)，維持上皮細(xì)胞的能量代謝，更有效地治療上消化道出血[4-5]。

明確了奧美拉唑在上消化道出血時(shí)發(fā)揮作用確實(shí)有強(qiáng)大的理論支撐之后，問(wèn)題的關(guān)鍵在于探索一個(gè)適當(dāng)?shù)膭┝縼?lái)取得最好的效果。常規(guī)使用奧美拉唑都是2次/d，間隔12 h，用量20～40 mg/次，這一劑量只能祈禱輔助治療的作用，并不能主導(dǎo)出血預(yù)后，而且這種給藥方式達(dá)到的血藥濃度不是十分理想，中間存在血藥濃度盲區(qū)，不利于胃內(nèi)長(zhǎng)期保證較高pH值，患者容易出現(xiàn)再次出血。在這一背景下，國(guó)外有學(xué)者率先對(duì)大劑量使用奧美拉唑做了探索，他們呢認(rèn)為首次給予80 mg后可以達(dá)到滿意的血藥濃度，之后采用持續(xù)泵入的方式可以長(zhǎng)時(shí)間維持這一有效血藥濃度，保持胃內(nèi)的高pH值環(huán)境，增進(jìn)疾病康復(fù)[6]。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 諸葛建琳，華宏軍.常規(guī)劑量和大劑量奧美拉唑治療急性非靜脈曲張性上消化道大出血療效對(duì)比[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(3):52-53.

[3] 央金.大劑量奧美拉唑?qū)夏晡笣兒喜⒊鲅颊咴俪鲅挠绊懷芯縖J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012（14）：93.

[4] 李巖.非靜脈曲張性上消化道出血的現(xiàn)代治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(1)：l5-17.

[5] 林少斌，沈慕群，蘇偉民.大劑量奧美拉唑治療急性非靜脈曲張性上消化道大出血[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007,4(14)：61-62.

[6] 莫樂(lè)君，易小敏，王毅.大劑量奧美拉唑在高危急性非靜脈曲張性上消化道大出血中的療效觀察[J].中國(guó)內(nèi)科學(xué)，2008,3(3)：360-361.