沈廣旭

河南禹州市中心醫(yī)院麻醉科 禹州 461670

神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后拔管時(shí)可引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速、嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，導(dǎo)致高顱內(nèi)壓、腦水腫及腦出血等并發(fā)癥，甚至影響手術(shù)成敗。本研究通過(guò)觀察右美托咪定對(duì)神經(jīng)外科術(shù)患者術(shù)后拔管期反應(yīng)的影響，探討右美托咪定預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)患者術(shù)后拔管期反應(yīng)的有效性及可行性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。擇期全麻下行神經(jīng)外科術(shù)的患者40例，ASA I或II級(jí)，年齡20～60歲，體質(zhì)量46～70kg。所有患者術(shù)前均無(wú)心血管及內(nèi)分泌疾病，ECG、心肺功能、肝腎功能及電解質(zhì)正常，無(wú)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦疝，非蝶入路垂體瘤切除術(shù)，腫瘤位置不靠近呼吸、循環(huán)中樞。隨機(jī)分為右美托咪定組（A組）和對(duì)照組（B組）。

1．2 方法 術(shù)前禁食12h，禁飲6h，術(shù)前均不用藥，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、HR、SPO2、PETCO2、BP 和RR。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0．04mg／kg，芬太尼3 μg／kg，丙泊酚2mg／kg，維庫(kù)溴銨0．1mg／kg，麻醉滿意后，插管控制呼吸，VT 8～10mL／kg，吸呼比（I∶E）1∶2，RR 12次／min，維持PETCO235～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚4～8mg／（kg·h）、瑞芬太尼0．1μg／（kg·h），間斷推注維庫(kù)溴銨2mg，維持BIS 40%～50%。2組均以6～8mL／（kg·h）的速率靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，必要時(shí)輸入血漿代用品或輸血，以維持循環(huán)穩(wěn)定。A組于關(guān)顱時(shí)泵注0．5μg／kg右美托咪定20mL，B組輸注生理鹽水20mL，2組均在10min內(nèi)注完?？p皮時(shí)停止全麻藥，并開啟自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），鎮(zhèn)痛藥為0．1mg／kg舒芬太尼。拔管指征為：患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，VT≥7mL／kg，RR＞10次／min，停止吸氧5min SPO2＞97%，咳嗽和吞咽反射恢復(fù)。

1．3 監(jiān)測(cè) 記錄右美托咪定（生理鹽水）注射前（T0）、注射后5min（T1）、10min（T2）、患者清醒時(shí)（T3）、拔管后1min（T4）、5min（T5）、10min（T6）的SBP、DBP、HR、SPO2。記錄患者呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至患者呼吸恢復(fù)時(shí)間）、睜眼時(shí)間（停藥至患者能喚醒睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)嗆咳評(píng)分［采用Minogue等5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)患者嗆咳反應(yīng)：1級(jí)為無(wú)嗆咳；2級(jí)為輕度嗆咳（1～2次）、平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管；3級(jí)為中度嗆咳（3～4次）；4級(jí)為重度嗆咳（5～10次）；5級(jí)為躁動(dòng)不能拔除氣管導(dǎo)管］，術(shù)后24h顱內(nèi)引流量。記錄拔管后15min時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分，不安靜，煩躁；2分，安靜，合作；3分，嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。1分為煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度）。拔管即刻躁動(dòng)評(píng)分（0分，安靜、合作；1分，輕度煩躁，刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，間斷呻吟；2分為無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3分為劇烈掙扎及喊叫，需外力按壓四肢；躁動(dòng)評(píng)分0～1分認(rèn)為躁動(dòng)評(píng)分滿意）。記錄低血壓（血壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值20%）、心動(dòng)過(guò)緩（HR＜55次／min）、呼吸抑制、嗆咳等發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，劑量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者年齡、性別比、體質(zhì)量、身高、ASA分級(jí)比、入室時(shí)SBP、DBP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表1）。

表1 2組患者一般情況比較

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中全麻藥用法與用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。T3～T6時(shí)B組SBP、DBP明顯高于T0時(shí)和A組（P＜0．05），HR也明顯快于T0時(shí)和A組（P＜0．05），2組SPO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、SPO2變化 （±s，n＝30）

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、SPO2變化 （±s，n＝30）

注：與T0比較，＊P＜0．05；與 A組比較，＃P＜0．05

指標(biāo) 組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）A組 123±10 126±11 123±10 130±12 127±10 123±10 122±10 B組 124±10 125±11 127±11 156±11＊＃ 160±13＊＃ 147±11＊＃ 149±1＊＃2 DBP（mmHg）A組 73±9 75±10 70±8 73±7 78±7 80±10 73±10 B組 73±9 73±9 73±9 92±8＊＃ 95±9＊＃ 91±9＊＃ 92±9＊＃HR（次／分）A組 88±10 87±10 68±9 88±10 88±10 78±10 81±10 B組 87±10 89±10 88±10 102±9＊＃ 111±9＊＃ 113±10＊＃ 98±9＊＃SPO2（%）A組 99±1 99±1 99±1 99±1 98±1 98±2 98±1 B組99±1 99±1 99±1 98±1 99±1 98±2 97±1

2組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組拔管后15min時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于B組、拔管即刻躁動(dòng)評(píng)分明顯低于B組（P＜0．05）（表3）。

表3 2組麻醉恢復(fù)情況 （±s）

表3 2組麻醉恢復(fù)情況 （±s）

注：與B組相比，＊P＜0．05

組別 n 呼喚睜眼時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）拔管即刻躁動(dòng)評(píng)分（分）A組 30 5．5±1．6 8．5±2．7 2．7±0．4＊ 0．6±0．2＊B組30 5．3±1．4 8．1±2．3 1．3±0．4 1．6±0．9

嗆咳反應(yīng)程度B組明顯高于A組（P＜0．05）（表4）。

表4 2組氣管拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)程度的比較 （n）

A組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩1例，2組均無(wú)低血壓和呼吸抑制病例。術(shù)后24h顱內(nèi)引流量B組（442±62）mL，明顯高于A組（235±22）mL（P＜0．05）。

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉蘇醒過(guò)程盡量維持平穩(wěn)，避免帶氣管插管期間嗆咳和躁動(dòng)，麻醉結(jié)束時(shí)如發(fā)生嗆咳和體動(dòng)突變可引起血壓和顱內(nèi)壓升高，從而引起術(shù)后出血與腦水腫［1］。全麻圍拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)，從而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管拔管期間明顯的血壓升高、心率加快，而拔管操作時(shí)氣道刺激更強(qiáng)烈，加劇心血管反應(yīng)，甚至出現(xiàn)心力衰竭及肺水腫、高血壓、腦出血等意外［2］。因此運(yùn)用合適的措施預(yù)防拔管期不良反應(yīng)具有重要意義。全麻蘇醒期躁動(dòng)常見(jiàn)發(fā)生原因?yàn)樘弁?、氣管?dǎo)管的刺激、尿管刺激、低氧血癥、麻醉藥因素、術(shù)后催醒藥、腦水腫及顱內(nèi)壓升高等［3－4］。因此運(yùn)用合適的措施預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)、拔管期嗆咳、心血管不良反應(yīng)等具有重要意義。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，分布半衰期約6min，消除半衰期大約為2h［5］。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感且無(wú)呼吸抑制，還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用［6］。Arain等研究提示右美托咪定具有中度鎮(zhèn)痛作用，但其鎮(zhèn)痛作用不是劑量依賴性的，在0．5μg／kg時(shí)，可達(dá)到明顯的封頂效應(yīng)［7］。A組在臨近手術(shù)結(jié)束靜脈泵注0．5 μg／kg右美托咪定20mL，10min內(nèi)注完，患者呼喚睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間與B組相比無(wú)明顯差異，而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于B組，拔管即刻躁動(dòng)評(píng)分及嗆咳程度明顯低于B組。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可明顯降低圍拔管期躁動(dòng)、高血壓的發(fā)生率和嗆咳程度。

術(shù)后24h顱內(nèi)引流量A組明顯低于B組。研究表明，4 992例顱內(nèi)手術(shù)后并發(fā)出血的患者中，16%的患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)過(guò)高血壓（160／90）［8］。術(shù)中合適的麻醉程度可有效維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)畢由于麻醉減淺及拔管刺激，導(dǎo)致一過(guò)性的高血壓、嗆咳、躁動(dòng)、顱內(nèi)壓升高，均可導(dǎo)致術(shù)中已被電凝的血管再次出血，增加了術(shù)后出血量，術(shù)后24h顱內(nèi)引流量A組明顯低于B組，可能與A組手術(shù)快結(jié)束時(shí)應(yīng)用右美托咪定降低了一過(guò)性的高血壓、嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率有關(guān)。另有報(bào)道右美托咪定可降低顱內(nèi)壓［9］，并可降低重度顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，有利于患者預(yù)后［10］。

綜上所述，臨近手術(shù)結(jié)束前泵注0．5μg／kg右美托咪定20mL可明顯降低圍拔管期躁動(dòng)、高血壓發(fā)生率和嗆咳程度，且不延長(zhǎng)患者呼喚睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間，降低術(shù)后24h顱內(nèi)引流量，有利于患者預(yù)后。

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