劉培華 王 浩

湖南石門縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 石門 415300

隨著神經(jīng)介入技術的不斷發(fā)展與完善，血管內(nèi)彈簧圈栓塞術已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法之一，其效果好，幾乎無后遺癥，已被臨床普遍接受和認可。顱內(nèi)寬頸動脈瘤無論用彈簧圈栓塞術還是神經(jīng)外科開顱手術行夾閉術都十分棘手，我們采用支架輔助彈簧圈栓塞術治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤，效果良好。報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組32例，男20例，女12例；年齡38～66歲，平均（48±3．1）歲。所有患者均以突發(fā)頭痛為首發(fā)癥狀，其中1例后交通動脈動脈瘤因壓迫動眼神經(jīng)導致一側眼球運動障礙、瞳孔散大。32例均行頭部CT檢查證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）急診入院。Hunt－Hess分級：I級7例，II級16例，III級9例。均行全腦血管造影（DSA）檢查，明確診斷頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤1例，分叉處動脈瘤2例，后交通動脈瘤19例，大腦中動脈瘤7例，大腦中動脈顳支起始部小動脈瘤1例，小腦后下動脈瘤1例，前交通動脈瘤1例。寬頸動脈瘤的標準為動脈瘤瘤頸＞4mm或瘤體／頸≤2。動脈瘤最小直徑3mm，最大直徑25mm。

1．2 方法

1．2．1 術前準備：患者入院后即予氨基己酸持續(xù)泵入止血，尼莫地平微量泵持續(xù)靜脈泵入1mg／h防治腦血管痙攣，迅速完善術前檢查，行腦血管DSA，了解動脈瘤的部位、大小、瘤頸寬度以及頸／體比、載瘤動脈情況等，評估手術可行性及潛在風險，制定可行的手術方案，術中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及術后并發(fā)癥的應對方案。在行支架輔助彈簧圈栓塞術前0．5h頓服氯吡格雷300mg。

1．2．2 手術方法：本組均經(jīng)氣管插管全身麻醉，采取Seldinger技術，經(jīng)右股動脈穿刺后置入6F導管鞘，在導絲導引下插入6F導引導管，頭端至頸內(nèi)動脈C2水平或椎動脈起始端造影，患者均行正側位造影及3D成像（見圖1）、分析動脈瘤形態(tài)及與載瘤動脈和分支血管的關系、選擇最佳工作角度，精確測量動脈瘤直徑、瘤頸寬度及載瘤動脈遠近端直徑，并以此選擇合適支架。路圖指引下微導絲導引微導管進入動脈瘤瘤體內(nèi)，同時另一微導絲導引支架微導管至動脈瘤載瘤部位遠端，緩慢釋放支架，用支架覆蓋動脈瘤瘤口，行血管造影確定支架位置及支架貼壁性，再通過動脈瘤瘤體內(nèi)微導管填入彈簧圈，解脫前造影確定載瘤動脈是否通暢。根據(jù)造影情況，繼續(xù)后續(xù)栓塞，直至動脈瘤致密栓塞。在術中及術后持續(xù)肝素化48h，嚴密注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。術中血管痙攣者，經(jīng)微導管緩慢注入罌粟堿30mg，必要時重復注入1次。腦栓塞者，可予溶栓治療或低分子肝素抗凝，低分子右旋糖酐擴容，尼莫地平防治腦血管痙攣，恢復期康復治療等。術后停用氨基己酸，口服波立維75mg／d，3個月；拜阿司匹林100mg／晚，長期服用；尼莫地平靜脈泵入1 mg／h，持續(xù)3d，同時監(jiān)測出凝血時間、血小板、血壓，并及時調整藥物劑量。6h后拔出導管鞘。術后8h行腦脊液置換術，每次等量置換腦脊液約20mL，1次／2d，直到腦脊液清亮為止，是促進出血吸收、改善SAH后頭痛的癥狀、防治腦血管痙攣、防止蛛網(wǎng)膜粘連引起腦積水的有效方法。

2 結果

31例栓塞操作順利完成，1例右大腦中動脈顳支起始部動脈瘤太小，行支架植入術后無法送入彈簧圈到動脈瘤，因為動脈瘤太小，造影觀察該小支血流減少，大大減少了再出血的風險，遂結束手術。2例發(fā)生術后腦梗死，給予抗凝、抗血小板聚集、防治血管痙攣、保護腦細胞及對癥治療，1例死亡。30例動脈瘤患者恢復良好，無神經(jīng)功能障礙。栓塞治療后即刻行血管造影，根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤栓塞結果影像學判斷標準［1］，動脈瘤90%栓塞23例，80%栓塞8例。術后隨訪6～12個月，無再出血及血栓栓塞癥狀發(fā)生，復查DSA或CTA示動脈瘤不顯影，無動脈瘤復發(fā)（見圖2）。

圖1 栓塞前3D圖像

圖2 栓塞后DSA圖像

3 討論

寬頸動脈瘤的治療是顱內(nèi)動脈瘤治療的一個難點，外科夾閉手術治療瘤頸往往夾閉不全或無法夾閉，而且顱內(nèi)深部的動脈瘤，外科夾閉損傷大，后遺癥多；單純彈簧圈栓塞治療彈簧圈易突進載瘤動脈或自瘤腔逃逸到血管遠端。為解決上述問題，有學者采用血管內(nèi)置入支架結合彈簧圈栓塞術治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤。支架由多個網(wǎng)孔組成，透視下不顯影，但其兩端各有4個透視下清晰可見的標記點用于明確支架的位置。植入支架在微導管內(nèi)行進，通過血管時對血管壁的損傷很小，釋放時對血管壁損傷小；可術中調節(jié)；支架釋放后短縮最小化，可減少因支架短縮造成的彈簧圈脫出［2］。絕對寬頸顱內(nèi)動脈瘤和（或）相對寬頸者都是支架輔助治療的適應證。關于釋放支架和到位微導管次序的選擇，不同的學者有各自的體會。支架輔助治療的優(yōu)點：支架橫跨動脈瘤瘤口，起到分割瘤口（或瘤頸）的作用，同時可起支撐作用，避免彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)，也有利于動脈瘤腔的致密填塞；支架改變動脈瘤口血流動力學平衡，動脈瘤腔內(nèi)渦流形成，有利于血栓形成，特別是對于微小動脈瘤；支架對載瘤動脈的支撐作用，能降低載瘤動脈痙攣所致缺血性卒中的發(fā)生率；支架可刺激瘤口血管內(nèi)膜增生，有利于瘤口的封閉。微導管在動脈瘤腔內(nèi)穩(wěn)定停留困難，放置及釋放彈簧圈時，可滑脫進入載瘤動脈，而再次進入瘤腔較為困難；支架將微導管固定于動脈壁旁，可固定微導管，避免滑入載瘤動脈內(nèi)［2－3］。

本組均采用先釋放支架后進微導管的方法。選擇直徑稍大于載瘤動脈直徑的支架后，支架對血管壁有較強的膨脹力，無移位發(fā)生。超選微導管進入瘤腔時，通過小心探察網(wǎng)孔，仔細塑形微導管頭端角度并計算微導管支撐力點，均可成功完成微導管到位。支架植入后動脈瘤內(nèi)血流速度顯著減慢，流入道血流沿著支架網(wǎng)孔分散而減少對動脈瘤壁的沖擊力、剪切力，在改變動脈瘤內(nèi)血流動力學的同時也調整了載瘤動脈內(nèi)的血流模式［4］。顱內(nèi)動脈瘤行彈簧圈栓塞治療時要求致密栓塞，但由于顱內(nèi)專用支架較軟，如果苛求完全填塞動脈瘤腔可能會導致支架受壓塌陷，彈簧圈移位到支架與血管壁之間。因此利用支架和彈簧圈可協(xié)同改變瘤腔內(nèi)血流動力學，消弱動脈瘤內(nèi)渦流，減少血流對瘤壁的沖擊，填塞彈簧圈至瘤腔內(nèi)造影劑嚴重滯留即可。即使支架置入后未達到致密填塞，其動脈瘤也不易復發(fā)，而且隨著時間的推移，支架能顯著增加血管解剖學的穩(wěn)定性［5］。

本組2例發(fā)生腦血栓形成，按急性腦梗死常規(guī)治療，予抗凝、抗血小板聚集、調脂穩(wěn)定斑塊，依達拉奉保護腦細胞，對癥支持治療，1例癥狀穩(wěn)定后行康復治療，后遺留一側肢體輕度偏癱，另1例術后很快發(fā)生急性腦血栓形成，大面積腦梗死，嚴重腦水腫，腦疝形成死亡，分析原因可能為支架改變了血管遠端的走行，導致血管內(nèi)膜損傷，從而導致急性血栓形成。術前必須充分評估支架植入后對血管走行及血流動力學的可能影響，術中操作必須輕柔，隨時觀察支架位置和形狀，防止支架變形、移位。支架治療的另一個存在的問題是支架內(nèi)狹窄［6］。術前及術后規(guī)律、持續(xù)口服阿司匹林及波立維等抗血小板藥物，可有效防治急性或亞急性血栓形成，降低載瘤動脈或支架內(nèi)慢性狹窄的發(fā)生率。

顱內(nèi)支架植入結合彈簧圈栓塞術是治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤安全、有效、可靠的方法，也進一步擴大了介入治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的適應證，使以前難于應用介入治療的顱內(nèi)寬頸動脈瘤有可能得到根治。高順應性的自膨式支架技術上容易操控，安全性較高，可通過迂曲的顱內(nèi)血管，結合彈簧圈栓塞術，將成為顱內(nèi)寬頸動脈瘤的主要治療手段。

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［3］水少鋒，韓新巍，趙明 ．LEO支架輔助栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（5）：6－9．

［4］Lieber BB，Gounis MJ．The physics of endoluminal stenting in the treatment of cerebrovascular aneurysms［J］．Neurol Res，2002，24：S33－S42．

［5］Lubicz B，Banderia A，Bruneau M et al．Stenting is improving and stabilizing anatomical results of coiled intracranial aneurysms［J］．Neuroradiology，2009，51（6）：419－425．

［6］Yahia AM，Gordon V，Whapham J，et al．Complications of neuroform stent in endovascular treatment of intractanial aneurysms［J］．Neurocrit Care，2008，8（1）：19－30．