朱 江

四川省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 成都 610041

胼胝體前部膠質(zhì)瘤屬于生理解剖部位較特殊的腫瘤，患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要為頭痛、癲疒間、精神障礙等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1］。近年隨著顯微影像學(xué)技術(shù)、顯微解剖技術(shù)以及神經(jīng)外科的發(fā)展，人們對(duì)胼胝體前部膠質(zhì)瘤的病理學(xué)特征有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)［2］。目前胼胝體前部膠質(zhì)瘤的臨床治療主要以手術(shù)治療為主，將顯微技術(shù)應(yīng)用在胼胝體前部膠質(zhì)瘤手術(shù)切除中能減少患者手術(shù)的出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，更好地保護(hù)周圍正常腦組織，從而提高患者術(shù)后生存率。

1 資料及方法

1．1 一般資料 以我院2008－01—2010－12收治的胼胝體前部膠質(zhì)瘤患者26例為研究對(duì)象，男14例，女12例；年齡22～58歲，平均（52．3±4．9）歲；病程1～24個(gè)月，平均（5．7±1．2）個(gè)月?；颊呔灶^痛、精神異常、癲疒間等病癥前來(lái)就醫(yī)，所有患者術(shù)前均行頭部增強(qiáng)CT或MRI檢查。隨機(jī)將患者分為顯微手術(shù)切除治療組（觀察組）13例以及傳統(tǒng)手術(shù)治療組（對(duì)照組）13例，2組患者性別、年齡、病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術(shù)治療 對(duì)照組：采用常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，經(jīng)縱裂－胼胝體入路，行腫瘤大部切除［3］。觀察組：在顯微鏡下采用幕上開(kāi)顱手術(shù)將腫瘤切除，手術(shù)入路方式與對(duì)照組相同，沿著縱裂方向到達(dá)胼胝體前部，對(duì)于腫瘤范圍較廣或腫瘤位置偏后的患者可適當(dāng)擴(kuò)大骨瓣，對(duì)于侵犯雙側(cè)額葉的腫瘤甚至可行雙側(cè)骨瓣開(kāi)顱。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意采用棉片保護(hù)正常腦組織和血管。對(duì)于病灶累及范圍較大的患者應(yīng)采用聯(lián)合入路的方式將腫瘤切除，同時(shí)對(duì)大腦前動(dòng)脈被腫瘤推擠或包裹的患者，盡量在顯微鏡下將血管與腫瘤分離，再對(duì)患者實(shí)施腫瘤切除，避免傷及大腦前動(dòng)脈導(dǎo)致患者大出血。

1．3 術(shù)后評(píng)價(jià) 根據(jù)患者術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示；組間計(jì)量資料均值的比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床特征分析 胼胝體前部膠質(zhì)瘤患者臨床主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀（頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫）22例（84．61%），認(rèn)知功能障礙23（88．46%），癲疒間6（23．08%）。

2．2 影像學(xué)檢查結(jié)果 經(jīng)影像學(xué)診斷，8例患者病變局限于胼胝體內(nèi)，11例患者出現(xiàn)侵犯額葉，3例患者病灶侵犯?jìng)?cè)腦室壁，2例患者侵犯邊緣系統(tǒng)腦組織，2例患者侵犯頂葉。

2．3 2組患者手術(shù)及住院情況分析 觀察組患者術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)及住院情況分析 （±s）

表1 2組患者手術(shù)及住院情況分析 （±s）

組別 n 出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）平均住院時(shí)間（d）觀察組12 228．5±53．8 119．8±23．5 15．3±3．8對(duì)照組12 262．4±48．9 184．6±22．4 19．5±4．2 t 值3．025 3．112 4．210 P值0．016 0．005 0．028

2．4 病理結(jié)果分析 根據(jù)WHO 2007神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，將WHO 1～2級(jí)膠質(zhì)瘤歸為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，3～4級(jí)膠質(zhì)瘤歸為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，本組患者中，低級(jí)別膠質(zhì)瘤有5例（19．23%），高級(jí)別膠質(zhì)瘤21例（80．77%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．784，P＝0．002）。

3 討論

胼胝體是連接左右大腦半球的連合纖維，同時(shí)也構(gòu)成額角以及側(cè)腦室的頂部，胼胝體可分為嘴部、膝部、體部以及壓部等四部分［5－6］。胼胝體纖維呈扇形，屬于大腦半球皮質(zhì)，為輻射狀。由于其特殊的生理結(jié)構(gòu)，因此導(dǎo)致胼胝體腫瘤能向大腦半球蔓延，同時(shí)也是腫瘤向?qū)?cè)大腦半球蔓延的重要途徑。

臨床上胼胝體腫瘤多數(shù)發(fā)生在中青年，由于其生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，因此腫瘤臨床表現(xiàn)較為隱匿，患者臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜［7］。由于腫瘤壓迫腦組織，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增加，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。精神異常主要表現(xiàn)為患者食欲減退、身體疲憊、嗜睡等癥狀，部分患者可出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，還可出現(xiàn)癲疒間等癥狀。對(duì)于部分年齡較大的患者出現(xiàn)精神異?；蛴洃浟p退癥狀時(shí)，常被誤認(rèn)為是老年癡呆，導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤診，從而延誤病情。因此對(duì)于此類患者應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，首選顱腦MRI檢查。本組患者經(jīng)CT或頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)其中8例患者病變局限于胼胝體內(nèi)，11例出現(xiàn)侵犯額葉，3例病灶侵犯腦室室管膜壁，2例侵犯邊緣系統(tǒng)腦組織，2例侵犯頂葉。腫瘤生長(zhǎng)范圍較廣泛，與鄰近組織分界不清晰。頭部MRI能夠清晰顯示腫瘤范圍，并與中腦、丘腦、內(nèi)囊等大腦前動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，同時(shí)通過(guò)影像學(xué)檢查可以清晰看到腫瘤侵犯的部位，有助于制定手術(shù)計(jì)劃。

顯微技術(shù)的發(fā)展使得胼胝體前部膠質(zhì)瘤的治療效果得到提高，通過(guò)神經(jīng)外科專用手術(shù)顯微鏡能將腫瘤的最佳手術(shù)入路路徑顯露出來(lái)，從而避免對(duì)大腦重要血管造成損害，降低患者術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。打開(kāi)硬腦膜后，皮層表面引流入矢狀竇的靜脈多數(shù)情況下較小，分開(kāi)縱裂可電凝切斷，切斷后多數(shù)不會(huì)造成嚴(yán)重影響。但對(duì)于年齡偏大，尤其是合并有高血壓的病人，靜脈處理需慎重，尤其是直徑較大的靜脈。靜脈切斷后的額葉內(nèi)側(cè)面牽拉需使用蛇形牽開(kāi)器，術(shù)中間斷釋放腦板，避免局部牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而缺血。當(dāng)顱內(nèi)壓較高，縱裂分開(kāi)困難時(shí)切不可強(qiáng)行分離，可首先通過(guò)側(cè)裂釋放腦脊液或給予甘露醇、呋塞米等脫水藥降低顱內(nèi)壓，以免造成額葉內(nèi)側(cè)面挫裂傷。隨著縱裂池的打開(kāi)，腦脊液會(huì)進(jìn)一步釋放。分離過(guò)程中需密切注意胼胝體上面的駢周動(dòng)脈，避免損傷。我們認(rèn)為采用手術(shù)顯微鏡經(jīng)胼胝體前部入路比傳統(tǒng)的手術(shù)治療更能有效擴(kuò)展手術(shù)視野，減少對(duì)周圍正常腦組織和血管的損傷，減少術(shù)中出血，并能提高患者腫瘤清除率。本研究中觀察組患者術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。從病理結(jié)果來(lái)看，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者顯著多于低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者（P＜0．05），說(shuō)明胼胝體前部膠質(zhì)瘤以高級(jí)別膠質(zhì)瘤為主，從而預(yù)示此類型膠質(zhì)瘤患者預(yù)后較差。

［1］牛大偉 ．腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療分析［J］．中外醫(yī)療，2011，20（5）：326－327．

［2］江小偉，蔡廷江，王棟，等 ．顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的臨床研究［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2011，11（5）：426－427．

［3］陳發(fā)軍，周東 ．動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)在腦膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用進(jìn)展［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2011，8（2）：347－348．

［4］陳玉軍，郭知偉，姜建強(qiáng)，等 ．顯微手術(shù)治療87例腦膠質(zhì)瘤的臨床觀察［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，17（5）：303－304．

［5］李杰飛，孫彥輝，劉福生，等 ．腦膠質(zhì)瘤MGMT啟動(dòng)區(qū)甲基化PCR檢測(cè)方法的對(duì)比分析［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，4（5）：342－343．

［6］藍(lán)瑞芳 ．胼胝體梗死的臨床特點(diǎn)［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（7）：39－40．

［7］王曉剛，張曉晨，陳游利 ．不同級(jí)別膠質(zhì)瘤患者術(shù)前外周血Th1／Th2細(xì)胞因子的表達(dá)［J］．細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2011，7（2）：116－117．