梁 偉，錢海平，宮 峰，梁志民，劉志鵬

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及以上部位的骨折，約占全身骨折的4% ～5%，大部分均能通過(guò)保守治療取得良好的功能恢復(fù)［1］。而老年肱骨近端粉碎性骨折常常波及外科頸、大小結(jié)節(jié)、解剖頸和肱骨頭，由于解剖復(fù)雜，移位明顯，局部骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨質(zhì)缺損，處理起來(lái)較為棘手。手術(shù)是目前公認(rèn)的首選治療方式，但骨折情況千差萬(wàn)別，療效差異較大［2］。我科近年來(lái)對(duì)老年肱骨近端粉碎性骨折患者采取切開復(fù)位、肱骨近端鎖定鋼板(上海浦衛(wèi)醫(yī)療器械有限公司)聯(lián)合珊瑚羥基磷灰石人造骨(北京意華健有限公司)植入術(shù)治療，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2011年9月，共收治老年肱骨近端粉碎性骨折患者21例，男9例，女12例;年齡58～81歲，平均67.3歲。致傷原因:車禍傷5例，滑倒摔傷12例，墜落傷3例，斗毆1例。按Neer分型三部分骨折14例，四部分骨折7例。均為閉合性骨折，傷后1周內(nèi)手術(shù)14例，1周后手術(shù)7例。所有患者術(shù)前均行X線片、CT掃描及三維重建，了解骨折塊分布及遠(yuǎn)近端移位方向。

1.2 手術(shù)方法 在臂叢麻醉或全麻下，患者采用沙灘椅位。取患肩前外側(cè)弧形切口，以喙突為標(biāo)志，向外上延長(zhǎng)至肩鎖關(guān)節(jié)，向下沿三角肌前緣至該肌前緣中下1/3交界處。逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，并將皮瓣適當(dāng)向兩側(cè)游離牽開，顯露胸大肌三角肌間隙內(nèi)的頭靜脈，在三角肌前緣外側(cè)0.5 cm處順肌纖維方向做分開三角肌的切口，連同頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，近肩鎖關(guān)節(jié)處切斷部分三角肌附著并拉向外側(cè)，顯露肱骨頭頸部。在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)1 cm處做縱行外科頸骨膜切口，于骨膜下向兩側(cè)剝離，顯露外科頸外側(cè)遠(yuǎn)端和少許近端。牽引傷肢并撬撥復(fù)位骨折遠(yuǎn)近端，以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和結(jié)節(jié)間溝是否對(duì)齊為標(biāo)志，克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)檢查骨折對(duì)位對(duì)線良好。根據(jù)骨質(zhì)缺損情況，取適量人工骨填塞于肱骨頭及外科頸皮質(zhì)內(nèi)。取合適長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)5 mm以下，結(jié)節(jié)間溝后5～10 mm處。根據(jù)鉆孔長(zhǎng)度，近端選擇長(zhǎng)度適宜的鎖定頭螺釘，遠(yuǎn)端選用3～4枚3.5 mm直徑的皮質(zhì)骨螺釘或鎖定頭螺釘。如有肩袖破裂，用可吸收線將其固定于鎖定鋼板的縫合孔內(nèi)，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查固定效果。再次C型臂X線機(jī)檢查骨折復(fù)位情況，確認(rèn)螺釘未穿出肱骨頭，鋼板放置位置合適。沖洗切口，逐層縫合創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后上肢固定帶固定，并抬高置于胸前或軟枕上。麻醉蘇醒后即囑患者進(jìn)行主動(dòng)上肢肌肉收縮舒張運(yùn)動(dòng)。常規(guī)抗感染治療24 h，根據(jù)患者耐受程度，術(shù)后2～3 d囑患者握拳，屈伸肘腕關(guān)節(jié)，聳肩運(yùn)動(dòng)。3周開始循序漸進(jìn)地練習(xí)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組均獲得5～30個(gè)月的隨訪，平均16個(gè)月?；颊邆诰黄谟?，手術(shù)時(shí)間85～130 min，平均105 min，出血量120～400 ml。術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月復(fù)查1次X線片，半年后每3～6個(gè)月復(fù)查1次X線片，分別于9～23周骨性愈合，平均12周。無(wú)一例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、復(fù)位丟失、肱骨頭壞死。根據(jù)肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，平均為81.2分(64～93分)，優(yōu)13例，良6例，可2例，優(yōu)良率90.5%。某患者手術(shù)前后X線片比較見圖1。

圖1 某患者手術(shù)前后X線片比較

3 討論

大多數(shù)肱骨近端骨折為穩(wěn)定性骨折，保守治療均能取得良好療效［3］。保守治療主要指閉合復(fù)位夾板固定術(shù)，主要用于無(wú)移位或輕度移位的肱骨近端骨折［4］。手術(shù)治療主要包括雙克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)以及人工肱骨頭置換術(shù)。對(duì)于老年肱骨近端粉碎性骨折，常常合并骨質(zhì)壓縮和肩袖損傷，影響結(jié)節(jié)間溝的平整，導(dǎo)致肱二頭肌肌腱炎、肩周粘連。手術(shù)治療能夠及時(shí)恢復(fù)肱骨近端解剖形態(tài)，提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，允許術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。Wanner等認(rèn)為對(duì)于相對(duì)年輕的和經(jīng)?；顒?dòng)的老年患者，即使有小的結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)面的移位，為了遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)的功能，也應(yīng)考慮手術(shù)［5］?？傊?，其治療原則是解剖復(fù)位，盡可能保留肱骨頭的血供，穩(wěn)定骨折區(qū)域，早期功能鍛煉。

本組患者均采用傳統(tǒng)的三角肌胸大肌入路，能充分暴露骨折區(qū)域，對(duì)于移位明顯的骨折塊能夠在直視下復(fù)位，并以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和結(jié)節(jié)間溝是否對(duì)齊為標(biāo)志，復(fù)位后在內(nèi)部空虛的骨塊下植入人工骨。缺點(diǎn)是切口較長(zhǎng)，有時(shí)需切斷三角肌在鎖骨的附著部分，可能導(dǎo)致部分三角肌失神經(jīng)支配。采用肩峰下橫行小切口和臂上部縱形小切口，利用肌肉隧道緊貼骨膜插入鎖定鋼板，避免廣泛剝離骨膜造成的血運(yùn)破壞，但應(yīng)注意在劈開三角肌纖維時(shí)不宜超過(guò)肩峰下6 cm，否則有損失腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，另外對(duì)于骨質(zhì)空虛的干骺端髓腔，也無(wú)法進(jìn)行植骨［6］。

早期切開復(fù)位的內(nèi)固定物較多，包括克氏針、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘，這些內(nèi)固定物占據(jù)位置小，對(duì)軟組織剝離少，因而骨折端血運(yùn)干擾少，但是固定強(qiáng)度低，術(shù)后常需加用外固定，無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉。T形鋼板、三葉草鋼板、支持鋼板由于體積較大，需廣泛的手術(shù)剝離，容易放置過(guò)高以致破壞肩袖止點(diǎn)或?qū)е录绶逑伦矒?，?duì)骨折區(qū)域的血供影響較大，容易導(dǎo)致骨不連、甚至肱骨頭缺血性壞死［7］。肱骨交鎖髓內(nèi)釘對(duì)于骨質(zhì)疏松的的老年患者，由于干骺端髓腔內(nèi)空虛，近端鎖釘達(dá)不到即刻穩(wěn)定骨折區(qū)域的效果。

肱骨近端鎖定鋼板具有以下特點(diǎn):(1)解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，無(wú)需塑形;(2)允許鋼板和骨折之間存在一定空隙，最大限度地減少了手術(shù)對(duì)局部血供的影響;(3)成角固定在骨質(zhì)疏松的粉碎性骨折塊中有著良好的錨合力和抗拉力;(4)鋼板和螺釘作為一個(gè)整體，相當(dāng)于內(nèi)固定支架，起成角穩(wěn)定作用;(5)鋼板插入端呈流線型設(shè)計(jì)，易于經(jīng)皮插入;(6)鋼板的上端有多個(gè)針孔，有利于關(guān)節(jié)囊及肩袖修復(fù)，結(jié)合孔可選用標(biāo)準(zhǔn)螺釘、鎖定螺釘或拉力螺釘［8］。對(duì)于四部分骨折伴肱骨頭脫位，或肱骨頭壓縮骨折累及關(guān)節(jié)面＞40%的患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)［9］。

老年性肱骨近端骨折術(shù)中撬撥復(fù)位后，骨缺損將更加明顯，本組病例均行一期植骨，在植骨的同時(shí)盡量減少軟組織的剝離。骨折區(qū)域松質(zhì)骨分布較多，骨折后干骺端內(nèi)空虛。盡管鎖定鋼板起了堅(jiān)強(qiáng)的固定框架的作用，然而為了術(shù)后盡早行肩關(guān)節(jié)功能斷裂，也需將干骺端髓腔內(nèi)填充人工骨、同種異體骨或骨水泥。本組病例均采用珊瑚羥基磷灰石人工骨植入取代自體骨，減少了患者痛苦，避免了髂骨取骨區(qū)的并發(fā)癥，為新骨組織的生長(zhǎng)提供天然的通道和容納場(chǎng)所，無(wú)一例發(fā)生切口內(nèi)排斥反應(yīng)，無(wú)一例發(fā)生骨不連或骨延遲愈合。

功能恢復(fù)是手術(shù)治療的最終目的，而早期功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起至關(guān)重要的作用，能否早期鍛煉則取決于固定的可靠性。本組患者均在麻醉蘇醒后即囑患者進(jìn)行主動(dòng)上肢肌肉收縮舒張運(yùn)動(dòng)，抑制了關(guān)節(jié)周圍炎性反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)，加快血腫消退，間接起預(yù)防感染的作用，減少了關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率。需要注意的是早期功能鍛煉以肩關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展為主，不要進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

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