龔 克 劉清安 陳新文 劉冬保 肖澤民 劉海軍 吳 濤

湖南省常德市第一人民醫(yī)院胃腸腫瘤MDT組,湖南常德415000

MDT(Multidisnary Team)診治模式是以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo),以MDT為整合平臺(tái),以多中心的隨機(jī)臨床研究為基礎(chǔ),是一種新型的醫(yī)療模式[2-4].根據(jù)WHO報(bào)告的資料[5]顯示,中國(guó)結(jié)直腸癌死亡率2005年比1991年增加70.7%,年均增加4.71%.現(xiàn)階段結(jié)直腸癌目前位于全世界常見惡性腫瘤的第3位.而MDT診治模式的運(yùn)用為結(jié)直腸癌的個(gè)體化診治提供了新的平臺(tái)[6].該院普外科充分利用醫(yī)院的整體優(yōu)勢(shì),加強(qiáng)與多學(xué)科的密切協(xié)作,成立了消化道腫瘤MDT團(tuán)隊(duì),嚴(yán)格按照相應(yīng)的臨床治療指南為患者制定個(gè)體化、最優(yōu)化的治療方案.現(xiàn)分析該院2011年1月-2011年11月施行MDT組(53例)和非MDT組(174例)治療的結(jié)直腸癌患者的臨床資料,對(duì)規(guī)范化的MDT模式下的新輔助放化療方案是否對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)過程和結(jié)果帶來影響的問題進(jìn)行探討.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治結(jié)直腸癌患者227例,男137例,女90例,其中MDT組53例,非MDT組174例.年齡23～87歲,平均54.5歲,根據(jù)TNM分期,T1期0例,T2期0例,T3期191例,T4期36例.

1.2 資料定義及評(píng)估指標(biāo)

所有患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為結(jié)直腸癌且僅選取T3、T4期患者;MDT組均選取完成MDT模式下的新輔助放化療方案后患者(剔去經(jīng)MDT后不須先行新輔助放化療及部分拒絕放化療直接選取手術(shù)者),非MDT組均為未經(jīng)抗腫瘤治療的初治者;無(wú)肝臟、肺臟、腦、骨等器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)、化療禁忌者;MDT模式下的新輔助放化療的目的、方案及不良反應(yīng)均告知患者家屬,簽署同意書后入組研究.

以MDT組患者輔助放化療后周圍淋巴結(jié)縮小或者消失、腫瘤活動(dòng)度增大(經(jīng)肛門指診可捫及癌腫)及明顯縮小(以縮小20%為明顯變化)作為術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目(通過CT、結(jié)腸鏡或直腸鏡、MRI檢查、肛門指檢為檢查手段).以術(shù)中發(fā)現(xiàn)的特殊病理改變和組織學(xué)特性改變、腹腔粘連、腹腔積液(>50 mL)、手術(shù)時(shí)間、出血量的指標(biāo)作為術(shù)中評(píng)估項(xiàng)目.術(shù)后選擇根據(jù)目前公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具POSSUM系列量表提出的并發(fā)癥發(fā)生概率及綜合術(shù)后總的恢復(fù)情況(引流管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡)為術(shù)后評(píng)估項(xiàng)目.

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS11.5軟件處理.計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析,計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析.

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前比較

MDT組輔助放化療后淋巴結(jié)縮小或者消失率66.7%(16/24例)、腫瘤浸潤(rùn)深度及大小明顯縮小率79.2%(42/53例)、腫瘤活動(dòng)度增大率40.6%(13/32例).見表1.

表1MDT組53例結(jié)直腸癌患者放化療后的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)的比較[n(%)]

2.2 術(shù)中比較

MDT組較非MDT組腸壁組織的質(zhì)地更易碎和出血(P<0.05),腹腔粘連的發(fā)生率、腹腔積液發(fā)生率明顯低于非MDT組(P<0.05),見表2.MDT組的手術(shù)時(shí)間(135.3±33.5)h較非MDT組(121.3±32.6)h相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.23,P>0.05),MDT組的術(shù)中出血量(85.5±31.1)mL較非MDT組(74.1±21.8)mL相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.05,P>0.05),見表3.

表2 227例結(jié)直腸癌患者M(jìn)DT組和非MDT組術(shù)中評(píng)估指標(biāo)的比較[n(%)]

表3 227例結(jié)直腸癌患者M(jìn)DT組和非MDT組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

表4 227例結(jié)直腸癌患者M(jìn)DT組和非MDT組術(shù)后評(píng)估指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后比較

兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好,引流管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.(表4)MDT組和非MDT組術(shù)后并發(fā)癥分別有3例和1例,術(shù)后均無(wú)死亡,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

3 討論

目前,結(jié)直腸癌新輔助放化療的臨床效果一直得到專業(yè)醫(yī)師的認(rèn)可,并已經(jīng)成為了國(guó)際上多個(gè)結(jié)直腸癌診治指南的重要組成內(nèi)容,而同時(shí)在MDT協(xié)助下的新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)的綜合治療策略也在近來研究中證實(shí)了其臨床價(jià)值.但由于放化療不可避免的為患者帶來一系列不良反應(yīng)和可能的腹腔內(nèi)病理學(xué)和相關(guān)臟器組織學(xué)的改變,使得結(jié)直腸癌外科醫(yī)師對(duì)于新輔助化療可能帶來對(duì)手術(shù)操作的影響產(chǎn)生了擔(dān)憂.

該研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過MDT模式下新輔助放化療的患者的確容易出現(xiàn)腸壁組織易碎表現(xiàn),這些改變可能與術(shù)前放化療相關(guān).而組織碎性增加,則可能導(dǎo)致手術(shù)中更容易損傷、出血,可能因此成為吻合失敗的重要原因之一.因此,新輔助放化療后的結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)于外科醫(yī)師操作的精細(xì)程度提出了更高的要求.但新輔助放化療就是導(dǎo)致術(shù)中發(fā)現(xiàn)的組織學(xué)改變的因素,仍然需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證,且通過放化療后一部分腫瘤得到明顯縮小、腫瘤活動(dòng)度增大,腫瘤的組織邊界更清楚,也增加了手術(shù)切除幾率及術(shù)中操作難度縮小,改善患者預(yù)后.

此外,從術(shù)后結(jié)果分析中可以發(fā)現(xiàn),在MDT模式運(yùn)行下的結(jié)直腸癌外科治療,并未由于新輔助化療的實(shí)施而使手術(shù)最終結(jié)果不滿意.從兩者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較也可看出,放化療所帶來的手術(shù)操作難度的提升并不是十分顯著.因此,新輔助化療帶來的明顯療效可能成為手術(shù)順利完成和良好根治的重要保證之一.

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