★ 姜偉舉 高麗麗（1.江西省萍礦總醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 347000；.江西省醫(yī)藥學校 南昌 330000）

肱骨外科頸位于解剖頸下2-3cm，即肱骨大結(jié)節(jié)之下，胸大肌止點之上，也就是肱骨干堅質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨交接處，最易發(fā)生骨折，故名為外科頸骨折，此種骨折好發(fā)于中年和老年人，多呈粉碎性骨折，復位后穩(wěn)定性較差，且肱骨外科頸骨折為近關(guān)節(jié)骨折，由于周圍肌肉比較發(fā)達、肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，骨折局部與附近軟組織易發(fā)生粘連而致肩凝，影響肩關(guān)節(jié)活動，所以肱骨外科頸骨折一直是臨床治療中的難題之一。本研究試圖觀察并對比手法復位夾板固定和切開復位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定2種方法治療Neerll型肱骨外科頸骨折的臨床療效，為臨床治療肱骨外科頸骨折提供方法參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年3月-2012年9月住本院并獲隨訪的36例閉合性肱骨外科頸骨折患者，其中男11例，女25例；年齡21-89歲，平均年齡58歲；左側(cè)20例，右側(cè)16例，手法復位小夾板固定治療組17例，開放復位朧骨近端鎖定鋼板固定治療組19例，2組患者性別比、年齡等一般資料比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

符合標準的Neerll型肱骨外科頸骨折患者根據(jù)病區(qū)隨機分組原則采用手法復位夾板固定組和切開復位朧骨近段鎖定鋼板內(nèi)固定組進行治療。手法復位夾板固定組：選用長夾板3塊，下達肘部，上端超過肩部，夾板上端可鉆小孔系以布帶結(jié)，一遍做超關(guān)節(jié)固定短夾板一塊，由腋窩下達肱骨內(nèi)上骸以上，夾板的一端用棉花包裹，即成蘑菇頭樣大頭墊夾板，復位骨折前，根據(jù)骨折類型和患者的身材選用大小適當?shù)膴A板，固定時，在維持牽引下，術(shù)者捏住骨折部保持復位后位置，并將棉墊3-4個，放于骨折部的周圍，三塊長夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，短夾板放在內(nèi)側(cè)“內(nèi)收型骨折，內(nèi)側(cè)夾板大頭墊應放在肱骨內(nèi)上裸的上部，外展型骨折，大頭墊應頂住腋窩部，有向前成角者，在前側(cè)夾板下相當于成角突出處放一平墊；內(nèi)收型骨折者，在外側(cè)夾板下相當于成角突出處放一平墊!外展型骨折者，則在外側(cè)夾板下相當于肱骨大結(jié)節(jié)處放一平墊”骨折復位后應攝x線片，以了解復位情況。如位置滿意即可維持固定，3-5天肢體腫脹消退后進行復查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，夾板固定后，應注意觀察患肢血運和手指情況，及時調(diào)整夾板的松緊度，并抬高患肢，凡骨折復位夾板固定后，在48小時內(nèi)應密切觀察肢體末梢血運及感覺功能，如感覺劇烈疼痛，手指麻木、發(fā)涼，活動不靈，尺、撓動脈減弱或消失，應立即予以松解，以免發(fā)生肢體壞死或缺血性肌攣縮。切開復位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定組：患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肩抬高，三角肌胸大肌間隙入路，分離頭靜脈，在三角肌、胸大肌間隙深入，用Hofinalm拉鉤牽開肌肉，胸大肌連同頭靜脈一起拉向內(nèi)側(cè)，三角肌拉向外側(cè)，不切開肱骨頭周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜，通過遠端對近端的方法達到復位，予以克氏針臨時固定，在關(guān)節(jié)囊外（頭下5mm，節(jié)間溝后緣10mm）置人適當長度的肱骨近端鎖定鋼板，C臂機透視確認骨折斷端對位對線良好后，放置導向裝置及LCP鉆頭導向器，鉆孔，鎖定螺釘，在近端置人松質(zhì)骨螺釘，遠端用皮質(zhì)骨螺釘固定于肱骨干，如有肩袖損傷及骨折碎塊，則用可吸收線行相應修復，拔除克氏針，檢查肩關(guān)節(jié)被動活動良好，放負壓引流管一根，沖洗后逐層關(guān)閉切口。

1.3 隨訪和統(tǒng)計方法

隨訪采用病歷查閱加問卷調(diào)查方式，收集患者一般資料，受傷情況，治療情況及治療后生活工作能力的恢復情況。療效評價采用constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[1]方法“評分表見附錄”Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分共100分，其中疼痛（Pain）巧分，日常生活能力（ADL）20分，活動度（ROM）40分，肌力25分"90-100分為優(yōu)，50-59分為良，70-79分為可，＜70分為差。以統(tǒng)計學軟件包SPSS17.0對平均骨折愈合時間（meanhealingtime，MHT）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后優(yōu)良率采用x2（Chi-Square）檢驗；檢驗水準均為a=0.05，以（P＜0.05）為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

見表1、2、3。

表1 2種治療方法骨折平均愈合時間表

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

表3 2種固定方法療效優(yōu)良率 例

3 討論

肱骨外科頸骨折是一種臨床常見的骨折，為肱骨近端骨折常見的類型之一，約占全身骨折的4-5%[2]，北京積水潭醫(yī)院的統(tǒng)計顯示約占全身骨折的2.25%[3]。約80%發(fā)生于女性人群中[4]，可發(fā)生于各年齡段人群，以老年人和青少年多見，在青壯年通常合并有肩袖菲薄和或者破裂[5]，而在老年人群中，大多數(shù)肱骨近端骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)[6]，Neerll肱型骨近端骨折為二部分骨折，指肱骨近端四部分中某一部分移位，臨床常見外科頸骨折，肱骨外科頸骨折的治療原則是爭取理想的復位、維持骨折端的穩(wěn)定、早期功能鍛煉。目前臨床上治療方法可分為兩大類，手術(shù)治療和非手術(shù)治療“中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復位小夾板固定能較早地復位骨折，行功能鍛煉”而手術(shù)治療可以解剖復位，堅強固定，并可以修復肩袖，保護肪骨頭的血液循環(huán)供應，恢復肱骨近端的正常解剖關(guān)系，早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可有效降低肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連的發(fā)生率，兩種治療方法對骨折愈合、治療后功能恢復各有利弊。

手法復位小夾板固定和切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定都是治療閉合性Neerll型肱骨外科頸骨折的有效手段，治療后功能恢復、并發(fā)癥發(fā)生率、療效優(yōu)良率無顯著差異。手法復位小夾板固定治療Neerll型朧骨外科頸骨折能取得與手術(shù)治療相當?shù)寞熜?，而治療費用相對較低，避免手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉意外等風險，值得在基層醫(yī)院推廣。

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