馬 輝,顧慶華

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京210046;2.南通市中醫(yī)院,江蘇南通226001)

胃食管反流病(GERD)是一種上消化道動力障礙性疾病,其發(fā)病機制復雜,復發(fā)率高,主要包括酸反流、膽汁反流和混合性反流3種狀態(tài),其中,混合性反流占64.7%,在胃食管反流病的發(fā)病中起主要作用,較單純反流更具危害性[1]。中醫(yī)古籍文獻中有大量類似該病的記載和描述,諸如“吞酸”“嘔苦”“吐酸”“嘈雜”“梅核氣”等,早在《諸病源候論·噫醋候》[2]中就有“好噯而吞酸”的典型表現(xiàn),其臨床癥狀的出現(xiàn)主要與胃十二指腸功能異常、反流物對胃食管黏膜的刺激有關。目前現(xiàn)代藥物治療主要以促動力、抑酸、中和膽酸等為主,雖有一定療效,但因其難以恢復引起反流的病理生理,故療效不穩(wěn)定、停藥后易復發(fā)。導師顧慶華教授在長期的臨床實踐中,發(fā)現(xiàn)胃食管反流病的發(fā)生與膽、胃之間有密切關系,并積極發(fā)掘古籍,效法先賢,師從孟河醫(yī)派傳人全國名老中醫(yī)邵榮世教授,深得其傳,用藥清靈平正,對胃食管反流病的辨證施治有獨到見解。顧慶華教授論治胃食管反流病,多從膽胃不和立論,而食管、膽、胃三者之間復雜的生理病理關系,則是立論的基礎?，F(xiàn)將其經(jīng)驗理論整理于次,以饗同道。

1 理論研究

食管與胃密切相關。食管在中醫(yī)古籍文獻里稱作“咽”,《難經(jīng)集注》[3]稱其為“胃之系”,其性柔空滑利,形同六腑,主通降飲食。食管與胃上下貫通,功能直接相關,胃為六腑之主,胃降則六腑皆降,食管亦通降無礙,胃逆則氣沖賁門,濁邪上犯食管。食管與膽關系亦較密切?！夺樉募滓医?jīng)》[4]曰:“膽者,中精之府,五臟取決于膽,咽為之使”“咽為之使”是指食管的通利功能受到膽的調(diào)控,膽病則食管通降不利,如《諸病源候論·膽病候》[2]曰:“膽氣不足,其氣上溢而口苦,善太息,嘔宿汁,心下澹澹,如人將捕之,咽中介介,數(shù)唾”。

2 病因病機

咽為膽之使,食管的通利功能受到膽的調(diào)控,膽病則失其調(diào)控之職,食管的通利功能下降;胃病則多現(xiàn)胃氣上逆,沖擊賁門,濁邪上犯食管,不唯損傷食管,亦影響食管通降。膽與胃近鄰,體類相通,生理上相互協(xié)調(diào),病理上相互影響。無論膽病及胃,抑或胃病及膽,終致膽胃不和,繼而通過上述膽、胃對食管的作用,導致胃食管反流病的發(fā)生?，F(xiàn)代研究也表明,胃食管反流病的發(fā)生,是食管自身功能的減弱和胃酸、膽酸等主要反流攻擊因子綜合作用的結果,但是食管自身功能減弱的原因至今難以闡明。不過,現(xiàn)代研究的結果卻可以為我們以中醫(yī)的視角重新審視這一古老的疾病提供啟發(fā)。即膽胃不和,其源有三。

2.1 胃病及膽 胃為六腑之主,主通降,胃降則六腑皆降,胃主受納、腐熟水谷,易受寒、熱、食、飲侵擾,化生濕、熱、痰、飲等濁邪阻滯胃腑,膽胃近鄰,體類相通,胃為六腑之主,胃氣上逆則膽腑通降不順,膽亦隨胃氣而逆,致膽胃同病,此膽胃不和之一?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也表明,胃病可以影響到整個胃腸道運動節(jié)律,胃食管反流病的發(fā)生多存在食管—胃—十二指腸功能失調(diào)的病理基礎,尤其是胃—十二指腸逆蠕動的明顯增多,導致胃酸、膽酸反流入食管的幾率增加。

2.2 膽病及胃 膽為中清之府,內(nèi)寄少陽相火,主溫煦中焦,助脾胃運化;膽又為奇恒之府,形如六腑,以通降為順;功類五臟,以溫化為用。膽稟少陽甲木之氣,內(nèi)寄相火,少陽主樞機,木氣宜溫和,邪入少陽易為寒熱之變,《傷寒論》少陽病篇即為明證,《醫(yī)學啟源》[5]亦有論曰:“膽者,中清之府也,……虛則傷寒,……實則傷熱,……”,故而,膽之病變多為寒熱之變。熱則膽火上逆,胃氣亦隨之而逆,熱邪內(nèi)擾膽腑,膽汁藏泄失度,泄溢于胃腑,此時,生氣之少火亦變?yōu)槭硽庵畨鸦?臨床多見胸骨后灼熱、心煩嘔苦、多食易饑、胃脘灼痛等癥。誠如《靈樞·四時氣》[6]所言:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦……”,此膽胃不和之二。

2.3 膽寒氣郁 寒則膽氣抑郁,少陽相火失其溫煦之職,中焦運化乏力,營衛(wèi)化生不足。“衛(wèi)氣者,溫分肉,肥腠理,司開合”,食管的柔空滑利,既賴氣血濡養(yǎng),亦需衛(wèi)氣溫通,營衛(wèi)化生不足,食管的通利必然受到影響;同時,因膽氣抑郁,溫煦失職,膽寒則失其決斷之能,胃中濁氣不降,胃氣因而上逆。臨床多見泛吐酸苦清水、胸骨后如物梗阻不適、神情抑郁、不欲飲食等癥,其證類似《諸病源候論·膽病候》所述:“膽氣不足,其氣上溢而口苦,善太息,嘔宿汁,心下澹澹,如人將捕之,咽中介介,數(shù)唾”。此膽胃不和之三。

另外,膽腑自身病變也會增加胃食管反流的發(fā)生,有臨床文獻報道,膽道疾病如膽囊炎、膽囊結石、膽管結石、膽囊切除術后,其膽汁反流入胃的幾率明顯增加,同時也增加了膽汁反流入食管的風險。

3 臨床論治

顧慶華教授論治胃食管反流病,以利膽和胃為原則。進一步審證求機,胃病及膽,癥見胃脘痞脹、噯氣、泛酸、胸骨后如物梗阻等,當以治胃為先,兼顧通利膽腑,其論治的核心思想在于“六腑以通為補,六腑以通為用,腑病以調(diào)氣為先”,胃病的特點是易為濕、熱、痰、飲等濁邪阻滯,常選以半夏厚樸湯加味,理氣化濕和胃,佐入郁金、金錢草以利膽,偏于濕者加陳皮、砂蔻仁等清靈流動之品,使中焦氣機流暢,則濕邪自去;偏于熱者加浙貝母、蒲公英、仙鶴草,清化濕熱而不傷中。有文獻報道,半夏厚樸湯可作為治療胃食管反流病的專方專藥,認為此方以行氣降逆,和胃止嘔為主旨,可用于濕濁滯氣郁阻于中之胃脘痞悶、噯氣不舒等癥[7]。膽病及胃,當以治膽為要,兼顧和降胃腑,立足于“膽為凈府,職司溫化,主決斷”,其論治的核心思想在于“膽腑宜溫和,木氣宜調(diào)暢,治膽必利膽,治膽必調(diào)肝”,膽寒者,癥見泛吐酸苦清水、胸骨后如物梗阻不適、神情抑郁、不欲飲食,治以溫膽和胃,方選溫膽湯加減,常佐以蘇梗、厚樸和胃,佛手、制香附調(diào)肝,石菖蒲、遠志、合歡皮解郁安神;膽熱者,癥見胸骨后灼熱、心煩嘔苦、多食易饑、胃脘灼痛,屬膽熱犯胃之證,治以利膽和胃,方選大柴胡湯化裁,改生大黃為制用,取其通降之力,減其苦寒之性,再佐以郁金、金錢草利膽,加炒白術、煨木香健脾和胃,顧慶華教授在此基礎上研制出特色院內(nèi)制劑膽胃寧顆粒,臨床用于膽汁反流性胃炎、胃食管反流病之膽熱犯胃證,方便易行,療效確切[8]。

4 小結

“膽胃不和”并不是一個基本的證型概念,而是著眼于傳統(tǒng)中醫(yī)理論,突出膽腑在六腑之中的重要地位以及膽與胃之間密切的生理病理關系,發(fā)聵啟悟,從而為臨床辨治諸如胃食管反流病等消化系統(tǒng)疾病提供更多的思路。

[1]方莉,孟立娜.胃食管反流病的發(fā)病機制相關因素及其藥物治療[J].胃腸病學,2008,13(11):696-698.

[2]隋·巢元方.諸病源候論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:122.

[3]明·王九思等輯.難經(jīng)集注[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:57.

[4]晉·皇甫謐.針灸甲乙經(jīng)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007:36.

[5]金·張元素.醫(yī)學啟源[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005:12.

[6]田代華,劉更生整理.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:56.

[7]曹婷婷.胃食管反流病中醫(yī)研究概況[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(6):547-548.

[8]顧慶華.膽胃寧顆粒治療反流性食管炎50例[J].山東中醫(yī)雜志,2007,26(12):821-822.